مراقبت های بعد از جراحی تعویض مفصل لگن در دوره ریکاوری

موفقیت جراحی تعویض مفصل لگن تنها به تجربه و توانایی پزشک جراح ارتوپد بستگی ندارد بلکه مراقبت و رعایت نکات ارائه شده توسط پزشک جراح در دوران نقاهت مهم ترین و تاثیر گذارترین قسمت درمان به شمار می رود و عدم مراقبت کافی باعث می شود نتیجه مطلوبی از جراحی به دست نیاورده و عواقب ناگواری متوجه بیمار بشود و شرایط را بدترکند. بیمار باید فعالیت های روزانه خود را به گونه ای تنظیم کند که باعث وارد آمدن فشار اضافی به مفصل لگن نشود و بدین ترتیب بیمار دوره نقاهت کوتاه تری خواهد داشت.

رعایت نکات ایمنی و بهداشتی می تواند مانند سدی محکم در مقابل ایجاد عوارض نامطلوب بعد از این جراحی درمانی عمل کند.

به طوری که احتمال ایجاد عوارض نامطلوبی مانند؛ عفونت و یا شکستن مفصل تعویض شده با رعایت دقیق مراقبت های بعد از این عمل جراحی، به طرز قابل توجهی تحت کنترل گرفته و کاهش می یابد.

دوره نقاهت بعد از جراحی چقدر است؟

چندین متغیر بر موفقیت نهایی جراحی تعویض مفصل لگن و مدت‌زمان بهبودی تأثیر می‌گذارند. این موارد شامل استحکام استخوان‌ها و ماهیچه‌ها و سلامت عمومی و سبک زندگی شما می‌شوند. تعهد به برنامه توانبخشی نیز بخش مهمی از روند بهبودی است؛ زیرا بهبود مفصل ران با تلاش‌های توانبخشی شما تعیین می‌شود.

تمرینات روزانه‌ای (احتمالاً   دو تا سه بار در روز به مدت 20 تا 30 دقیقه) را انجام خواهید داد که عضلات اطراف مفصل ران شما را تقویت  کرده و ایجاد کشش می‌کنند. همچنین به‌آرامی به فعالیت‌هایی مانند بالا رفتن از پله‌ها، خم شدن و راه رفتن برمی‌گردید و به‌تدریج حرکت و قدرت خود را بازمی‌یابید. چند هفته تا چند ماه طول می‌کشد تا به حالت عادی برگردید.

بیمار بعد از جراحی می‌تواند راه برود، فقط در طی 4 هفته بعد از عمل جراحی بهتر است هنگام خوابیدن به پهلو ، بالشی بین ران‌های خود قرار دهد.

بعد از یک عمل جراحی موفقیت‌آمیز، فرد مطمئناً به زندگی نرمال خود برمی‌گردد.

آماده سازی خانه

چند نکته ایمنی کلی وجود دارند که باید آن‌ها را در نظر بگیرید:

• محیط اطراف خود را ساده کنید:
  • شلوغی و به‌ هم‌ ریختگی‌ها را حذف کنید.
  • پله‌ها را عاری از اشیاء نگه‌ دارید.
  • لوازم را یک‌جا قرار دهید.
  • فرش‌های کوچک را از سراسر خانه بردارید.
• مسیر راه رفتن را ایمن نگه‌ دارید:
  • هنگام راه رفتن مراقب حیوانات خانگی خود باشید.
  • راهروها/پله‌ها را به‌خوبی روشن نگه‌ دارید.
  • برای اتاق‌خواب و سرویس‌ها چراغ‌خواب بخرید.
  • پله‌ها باید نرده‌های محکمی داشته باشند. روفرشی‌های غیرلغزنده روی پله‌ها ایمنی را افزایش می‌دهند. اگر در دید خود مشکل دارید، از رنگ متضاد برای علامت‌گذاری لبه‌های پله استفاده کنید.

مهم‌ترین مراقبت در سه هفته بعد عمل است تا عضلاتی که برای قرار دادن پروتز، باز شده‌اند سفت شده و مانع دررفتگی مفصل شوند. لذا از چرخش هیپ به سمت داخل و خارج جلوگیری کنید و در هنگام خوابیدن به پهلو یک بالش بین دو ران خود قرار دهید.

توان‌بخشی و فیزیوتراپی بعد از جراحی تعویض مفصل ران

توانبخشی و فیزیوتراپی بلافاصله پس از جراحی شروع می‌شوند و در تمام مدت بستری شدن در بیمارستان و تا یک سال پس از جراحی در منزل ادامه می‌یابند. فیزیوتراپ قدرت و انعطاف‌پذیری پا و لگن و همچنین توانایی شما در ایستادن و نشستن را کنترل خواهد کرد. علاوه بر این،  تمرین‌هایی را به شما ارائه می‌دهد تا در بیمارستان و خانه آن‌ها را انجام دهید.

یکی از مهم ترین بخش های درمان پس از جراحی تعویض مفصل لگن، فیزیوتراپی می باشد که باعث می شود زمان بهبودی بیمار کاهش یافته و دوره ریکاوری سریع تری داشته باشد.به طور کلی می توان اهداف فیزیوتراپی را در موارد زیر خلاصه کرد :

1. تمرینات ورزشی ارائه شده در جهت بهبودی و ارتقای حرکت مفاصل و تقویت عضلات اطراف آن
2. آموزش نکته هایی در مورد نشستن و برخاستن و یاری رساندن به بیمار جهت جابجایی از تخت به صندلی
3. بیمار پس از ترخیص ازبیمارستان می تواند با کمک وسایلی نظیرعصا و واکر به تنهایی راه برود و هدف فیزیوتراپ کمک به بیمار در مرحله ابتدایی پس از عمل می باشد.

بیمار پس از جراحی طبق نظر پزشک و تحت نظارت فیزیوتراپیست می تواند برنامه تمرینات ورزشی خود را به صورت زیر آغاز کند :

1. انجام تمرینات تنفسی جهت پیشگیری از اختلالات تنفسی به دلیل بیهوشی
2. انجام نرمش های قوزک پا جهت جلوگیری از عوارض مربوط به گردش خون
3. ورزش های مخصوص هیپ و زانو جهت حفظ قدرت عضلات و حرکت مفاصل
4. آموزش استفاده از وسایل کمکی برای راه رفتن

انجام تمرینات ورزشی در منزل پس از جراحی تعویض مفصل لگن

تمام نکات مراقبتی که بیمار پس از ترخیص از بیمارستان لازم است بداند توسط پزشک جراح به او آموخته می شود.همچنین در طی انجام این تمرینات یک فیزیوتراپیست بر حرکات و نرمش های بیمار نظارت می کند تا از صحیح بودن نحوه تمرینات اطمینان حاصل کند.زیرا در صورت رعایت نکردن نکات لازم نتیجه مطلوبی از جراحی به دست نخواهد آمد و علاوه بر آن ممکن است عواقب جبران ناپذیری برای بیمار به همراه داشته باشد.

توجه داشته باشید اگرچه انجام فیزیوتراپی و تمرینات ورزشی نقش موثری در بازیابی قدرت بیمار و بهبودی او ایفا می کند ، اما باید بدانید که بازگشت به توانایی اولیه پس از جراحی تعویض مفصل ران مانند سایر اعمال جراحی ، نیاز به زمان دارد و به تدریج اتفاق می افتد.بنابراین انجام فعالیت بیش از حد و تمرینات اضافی ممکن است منجر به آسیب بافت های دیگر بدن شود و نتیجه عمل جراحی را نیز تحت تاثیر قرار دهد.

در ادامه به چند نمونه از تمرینات ورزشی در دوره ریکاوری پس ازعمل تعویض مفصل لگن اشاره می کنیم و تاکید می کنیم که تمام این تمرینات باید با صلاح دید جراح و تحت نظر فیزیوتراپ با تجربه صورت گیرد :

•  مچ پایتان را مانند حالتی که چیزی را پمپ می کند بالا پایین ببرید که به آن پمپ آهسته مچ پا می گویند.
•  چرخاندن مچ پا به صورت آهسته
•  با استفاده از تخت های مخصوص می توانید زانوهای خود را خم کنید.
• منقبض کردن عضلات باسن به صورت تناوبی
•  هنگامی که دراز کشیده اید پاهای خود را جمع کرده و دراز کنید. 

در این قسمت نمونه ای از برنامه های حرکتی بعد از جراحی آرتروپلاستی لگن قرار داده شده است:

 حتما بخوانید: دوره نقاهت تعویض مفصل لگن چگونه خواهد بود

بعد از تعویض مفصل ران چطور استراحت کنم و بخوابم؟

با نشستن بر روی لبه ی تخت، ابتدا پای جراحی نشده ی خود را روی تخت قرار دهید و با کمک بازوهایتان به سمت تخت خود را به آرامی سر دهید. سپس به آرامی پای جراحی شده ی خود را بالا بیاورید و روی تخت بگذارید.

برای بلند شدن از تخت هم می توانید بدن خودتان را به کناره ی تخت سوق دهید و با کمک دستهای خود و اهرام کردن دستانتان روی تخت بنشینید. ( باید توجه کنید که زاویه ی مفصل ران شما و تنه ی شما کمتر از 90 درجه نباشد.) سپس می توانید پای جراحی شده ی خود را به لبه ی تخت سر دهید و نهایتا در لبه ی تخت بنشینید.

اگر ارتفاع تختتان پایین است ، یک تشک دیگر به تختتان اضافه کنید یا می توانید با اضافه کردن یک بلوک زیر پایه های تختتان ارتفاع آن را افزایش دهید. 

هنگام نشستن هر دو پای خود را بالا بیاورید تا ورم به حداقل برسد. هنگام استراحت یا خوابیدن در رختخواب، چهار تا شش هفته اول پس از جراحی به پهلوی غیرجراحی‌شده خود دراز بکشید. حتماً یک بالش بین پاهای خود و یک بالش دیگر برای حمایت از پا و مچ پا داشته باشید. زمانی که به پشت دراز می‌کشید، باید بین پاهای خود بالش داشته باشید. اگر نیمه‌های شب از خواب بیدار شدید، چند ثانیه کنار تخت بنشینید تا دچار سرگیجه نشوید.

استراحت مطلق بعد از تعویض مفصل لگن توصیه نمی‌شود. بعد از عمل بیمار تا سه هفته از واکر استفاده می‌کند و یک سری احتیاطات را به توصیه جراح انجام می‌دهند تا دیس لوکیشن و دررفتگی اتفاق نیفتند.

نحوه نشستن و بلند شدن پس از تعویض مفصل ران

برای نشستن بعد از تعویض مفصل ران سه مرحله وجود دارد:

1. از عقب به سمت تخت یا صندلی بروید تا زمانی که پشت زانوهای‌تان آن را لمس کند.
2. دست‌های‌تان را به سمت عقب و دسته صندلی ببرید. وزن خود را ثابت نگه‌ دارید.
3. بدن خود را به‌آرامی در حالت نشسته پایین بیاورید. از خم شدن به جلو از ناحیه تنه خودداری کنید.

هنگام نشستن نکات زیر را در نظر داشته باشید:

• روی یک صندلی محکم با پشتی صاف و دارای تکیه‌گاه بنشینید. باسن و زانوهای خود را در زاویه 90 درجه نگه‌ دارید (یعنی زانوها پایین‌تر از سطح باسن).
• روی مبل کم ارتفاع، نرم یا بیش‌ازحد سفت که ممکن است باعث خم شدن بیش‌ازحد لگن شما شود، ننشینید.
• اقدامات احتیاطی و وضعیت تحمل وزن را طبق دستورالعمل پزشک یا فیزیوتراپ خود دنبال کنید.

برای ایستادن، این دو مرحله را انجام دهید:

• به لبه تخت/صندلی بروید. از خم شدن به جلو از ناحیه تنه خودداری کنید.
• درحالی‌که دستان خود را روی تخت یا صندلی قرار می‌دهید، با فشار در حالت ایستاده قرار بگیرید. هنگام بلند شدن یکی از دست‌های خود را به سمت واکر ببرید.

نحوه راه رفتن پس از جراحی

معمولا اغلب بیماران پس از جراحی تعویض مفصل ران قادر هستند با عصا یا واکر راه بروند و می توانند پس از چند هفته آن ها را کنار بگذارند. بیمار چند ماه پس از جراحی هنگام راه رفتن می لنگد که این حالت به مرور برطرف خواهد شد.

لنگیدن بیمار به علت ضعف عضلات اطراف لگن و ران می باشد که با انجام تمرینات ورزشی و نرمش هایی که پزشک و فیزیوتراپ ارائه می دهند این عضلات مجدد تقویت شده و لنگش بیمار بهبود پیدا می کند.

فیزیوتراپ به شما کمک می‌کند تا نحوه استفاده صحیح از واکر یا عصا را بیاموزید و تجهیزات مناسب را تهیه کنید. یک کیف یا سبد متصل به واکر به شما این امکان را می‌دهد که وسایل کوچک را در هنگام راه رفتن حمل کنید. به خاطر داشته باشید که پیاده‌روی پس از جراحی نیازمند تلاش است. درحالی‌که فیزیوتراپی به شما کمک می‌کند تا نحوه استفاده صحیح از واکر یا عصا را یاد بگیرید، بهبودی شما به تعهد شما به درمان و انجام تمرینات پس از جراحی بستگی دارد.

به‌طورکلی، بیمار بعد از عمل تعویض مفصل لگن، با توجه به نوع جراحی در حدود 3 هفته از واکر استفاده می‌کند و سپس آن را کنار می‌گذارد. حدود 3 هفته تا یک ماه نیز طول می‌کشد تا لنگش بیمار از بین برود.

برای اطلاعات بیشتر این مطلب را مطالعه نمایید:  ده نکته مهم در مورد راه رفتن بعد از عمل تعویض مفصل لگن

نحوه استفاده از حمام و سرویس بهداشتی

احتمال زمین خوردن در دستشویی و حمام بسیار زیاد است بنابراین نیاز است تا مراقبت بیشتری را مد نظر قرار دهید. برای پیشگیری از خطر زمین خوردن به موارد زیر توجه کنید:

• می توانید درصورتی که مرتبا به توالت می روید از یک توالت فرنگی متحرکی درکنار تخت خود استفاده کنید.
• مسیر اتاق خواب تا سرویس بهداشتی را در شب ها روشن نگه دارید.
• از دمپایی های مناسب استفاده کنید تا از لیز خوردن جلوگیری کنید.
• در صورت احساس سرگیجه و عدم تعادل پزشک خود را مطلع سازید.
• به مدت سه ماه بعد از جراحی تعویض مفصل ران باید از توالت های فرنگی که ارتفاع آن حدود 5 سانتی متر از ارتفاع زانو درحالت ایستاده بیشتر باشد، استفاده کنید. برای بلند شدن از صندلی توالت فرنگی حتما باید از دستگیره ی محکم استفاده کنید و هرگز از جا حوله ای یا جای دستمال توالت برای بلند شدن یا نشستن کمک نگیرید.
• به منظور استحمام از صندلی و فرش مناسب در زیر پای خود استفاده کنید و توجه داشته باشید که پایه های صندلی لیز نباشند و درکف حمام سر نخورند.
• از نیمکت ( در وان) یا صندلی دوش ( زیر جایگاه دوش) برای استحمام خود کمک بگیرید. از دوش های دستی و شلنگ دار برای شستشوی خود استفاده کنید.
• در نزدیکی محل دوش و یا نزدیک وان دستگیره های محکم تعبیه کنید تا برای جابجایی خود در حمام از آن کمک بگیرید.
• برای شستشو و تمیز کردن نقاط تحتانی بدن خود ( پاها و سایر قسمت هایی که برای لمس آن ها نیاز است تا خم شوید) از ابزاری که دسته ی بلند دارند کمک بگیرید.
• از چرخش های یکباره ی مفصل لگن و خم شدن بیش از 90 درجه ی آن خودداری کنید.

نحوه خم شدن برای برداشتن اشیاء

برداشتن وسایل معمولاً به خم شدن بیش‌ازحد نیاز دارد و معمولاً برای افرادی که جراحی لگن داشته‌اند، راحت نیست. توصیه می‌شود که برای چهار تا شش هفته اول پس از جراحی، از انبرهای دسته‌بلند (ریچر) استفاده کنید. می‌توانید آن را از کاردرمانگر خود یا فروشگاه لوازم پزشکی تهیه کنید.

طریقه پوشیدن لباس

در زمان لباس پوشیدن، برای جلوگیری از بلند کردن زانو بالاتر از ارتفاع مفصل ران سمت جراحی‌شده، ممکن است به پاشنه‌کش بلند و میله راحت‌پوش لباس  نیاز داشته باشید تا در پوشیدن کفش، جوراب و شلوار به شما کمک کنمد. به یاد داشته باشید که همیشه پای عمل‌شده خود را ابتدا  وارد شلوار کنید. اگر کفش‌های بندی می‌پوشید، سعی کنید از بندهای کش‌دار کفش استفاده کنید.

بالا و پایین رفتن از پله ها

فیزیوتراپ شما روش صحیح بالا و پایین رفتن از پله‌ها با استفاده از نرده یا عصا را به شما آموزش می‌دهد. از عصا و یا نرده های محکم ، برای بالا رفتن از پله ها کمک بگیرید.
به یاد داشته باشید که ابتدا از پای سالم خود، سپس از عصا و پای جراحی‌شده استفاده کنید. هنگام پایین آمدن از پله‌ها ابتدا عصا، بعد پای جراحی‌شده و سپس پای سالم خود را حرکت دهید.

 حتما بخوانید: بالا رفتن از پله‌ها بعد از تعویض مفصل لگن

رابطه جنسی

برای از سر گرفتن روابط جنسی، حتماً با پزشک خود مشورت کنید. مقاربت ممکن است تقریباً پس از سه هفته پس از عمل جراحی، با رعایت اقدامات احتیاطی‌ای که توسط پزشک توصیه می‌شوند، از سر گرفته شود.

انجام کار‌های خانه

به خاطر داشته باشید که هنگام انجام کار‌های خانه خیلی خم نشوید. کارهایی که   شامل خم شدن بیش‌ازحد هستند و باید از آن‌ها اجتناب کنید، عبارت‌اند از تمیز کردن زمین، بیرون بردن آشغال‌ها و مرتب کردن تخت.

سوار شدن به ماشین و هواپیما

تقریباً سه هفته پس از بازگشت به خانه می‌توانید با ماشین (به‌عنوان مسافر) بیرون بروید، اما از ماشین‌های اسپرت و صندلی‌های کم ارتفاع استفاده نکنید. هنگام نشستن در ماشین، هر 45 تا 60 دقیقه یک‌بار توقف کنید تا پیاده شوید و کمی پیاده‌روی کنید. همچنین در وضعیت نشسته در ماشین، ورزش مچ پا انجام دهید. اگر در حال پرواز هستید، یک صندلی کنار راهرو درخواست کنید و پای عمل‌شده را در راهرو به‌صورت کشیده نگه‌ دارید. درخواست کنید که به‌عنوان آخرین نفر سوار هواپیما شوید.

نحوه سوار شدن به ماشین

برای سوار شدن به ماشین، به نکات ذیل توجه کنید:

1. قبل از اینکه وارد ماشین شوید، صندلی سرنشین جلو باید تا انتها به عقب هل داده شود.
2. از راننده بخواهید روی یک سطح صاف یا نزدیک سطح شیب‌دار پارکینگ پارک کند.
3. با استفاده از وسیله مناسب راه رفتن به سمت ماشین بروید.
4. وقتی به ماشین نزدیک شدید، بچرخید و به سمت صندلی سرنشین جلو حرکت کنید. هرگز با پا وارد ماشین نشوید.
5. با دست راست چارچوب در یا تکیه‌گاه را نگه‌ دارید. دست چپ خود را روی صندلی ماشین یا داشبورد قرار دهید.
6. به‌آرامی خود را به سمت صندلی ماشین پایین بیاورید.
7. خود را به عقب بر روی صندلی ماشین بلغزانید.
8. پاهای خود را به داخل ماشین ببرید. سعی کنید هر بار یک پا را حرکت دهید. انگشتان پا را به سمت بالا نگه‌ دارید. پاهای خود را روی هم قرار ندهید.
9. برای پیاده شدن از ماشین این مراحل را برعکس انجام دهید.

نحوه بازگشت به کار و اقدامات لازم در محیط کار

در رابطه با بازگشت بیمار به محل کار خود باید گفت که این موضوع بستگی به شغل وی و میزان فعالیت بدنی بیمار در محل کار دارد و معمولا سه تا شش ماه زمان نیاز است تا بیمار بتواند به محل کار خود بازگردد.

از نشستن روی صندلی های چرخ دار اجتناب کنید . ممکن است هنگام بلند شدن از روی صندلی حرکت کنند و از شما دور شوند .
تلفن ، کاغذ یادداشت ، کامپیوتر و غیره را روی یک میز نزدیک خود قرار دهید تا برای دسترسی به این وسایل به جلو خم نشوید.
به مدت طولانی در یکجا ننشینید و به دفعات مکرر بلند شوید و راه روید.

آیا بعد از عمل خوردن غذای خاصی توصیه می‌شود؟

محدودیت خاصی برای تغذیه بعد از عمل وجود ندارد و توصیه خاصی هم نمی‌شود.

چه مدت بعد از عمل می‌توانم رانندگی کنم؟

تا چند هفته بعد از جراحی رانندگی نکنید. زمانی که قدرت و کنترل خوبی بر پاها داشتید، نشستن در ماشین برای‌ شما راحت بود و مصرف داروی مسکن را متوقف کردید، می‌توانید رانندگی را از سر بگیرید.  باید با مشورت جراح خود و بر اساس وضعیت بهبودی‌تان در این مورد تصمیم بگیرید.

 حتما بخوانید: رانندگی بعد از جراحی تعویض مفصل لگن

چه حرکاتی را باید را بعد از جراحی محدود کنم؟

پس از جراحی، فیزیوتراپ درمورد اقدامات احتیاطی حرکت لگن و هرگونه محدودیتی که ممکن است برای دامنه حرکتی داشته باشید، شما را راهنمایی‌ می کند. به خاطر داشته باشید که فیزیوتراپی و تمرینات تقویتی به شما کمک می‌کنند تا تحرک بیشتری داشته باشید. همچنین  بهبودی آسان‌تری را پس از جراحی تضمین می‌کنند. به‌شدت توصیه می‌شود که اقدامات درمانی را در بازه زمانی توصیه‌شده توسط فیزیوتراپ خود ادامه دهید.

چندین قانون اساسی وجود دارند که باید پس از جراحی از آن‌ها آگاه باشید که فیزیوتراپ آن‌ها را با شما در میان خواهد گذاشت. اقدامات احتیاطی خاص بر اساس روشی که در جراحی استفاده شده است، متفاوت خواهند بود. اقدامات احتیاطی ممکن است شامل موارد ذیل باشند:

• بیش از 90 درجه به جلو خم نشوید و زانوی خود را در سمت جراحی، بالاتر از باسن خود بلند نکنید.
• پاهای خود را روی هم قرار ندهید یا پای‌تان را به سمت بیرون نچرخانید.
• لگن جراحی‌شده خود را نچرخانید یا آن را پیچ ندهید.

برای کدام یک از عوارض جراحی لگن باید با جراح ارتوپد تماس بگیرم؟

درصورت بروز هر یک از موارد زیر باید فوراً با جراح خود تماس بگیرید:

• ترشح در محل برش
• برآمدگی یا جوش
• افزایش قرمزی
• درد یا تورم
• هر تغییر دیگری که برای شما سؤال ایجاد می‌کند

هرچند وقت یک‌بار باید برای ویزیت به پزشک مراجعه کنم؟

ویزیت‌های بعد از عمل به جراح شما کمک می‌کنند تا مطمئن شود لگن شما به‌خوبی بهبود می‌یابد. حتماً اولین ویزیت خود را در بازه زمانی توصیه‌شده جراح برنامه‌ریزی کنید. پیروی از این برنامه و ویزیت‌های منظم در مطب برای اطمینان از بهبود ایمن و مؤثر پس از تعویض کامل مفصل ران بسیار حائز اهمیت هستند.

پزشک ضمن معاینه و بررسی وضعیت بیمار از عملکرد صحیح مفصل مصنوعی نیز اطمینان حاصل کند. زیرا ممکن است مسائلی برای مفصل مصنوعی به وجود آمده باشد که بدون علائم بوده و بیمار نیز متوجه آن نشده باشد. مراجعه به پزشک در مراحل اولیه در روند درمان می تواند موثر باشد و اگر بیمار صبر کند تا در صورت بروز علائم و یا درد به متخصص رجوع کند ممکن است زمان را از دست داده و به نتیجه دلخواه نیز نرسد. بنابراین جهت جلوگیری از این وضعیت ضروری است که بیمار در فواصل زمانی منظمی مراجعه به پزشک داشته باشد و معاینات لازم و در صورت لزوم عکسبرداری جهت بررسی های لازم انجام شود.