عمل جراحی رباط صلیبی قدامی (بازسازی و ترمیم)

یکی از انواع آسیب‌های زانو که شیوع بسیاری نیز دارد، کشیدگی و پارگی رباط صلیبی قدامی است که در ورزشکارانی مانند بازیکنان فوتبال و بسکتبال که فعالیت‌های ورزشی سنگین و پرتحرک انجام می‌دهند، بیشتر اتفاق میفتد.

وقتی شخصی در هنگام دویدن یا پرش، سرعت خود را به‌طور ناگهانی کاهش داده و مسیر خود را تغییر دهد یا به‌گونه‌ای بچرخد که زانوی او به یک طرف خم شود، این حرکات می‌توانند منجر به بروز  آسیب‌های رباط صلیبی قدامی در زانوی او شوند. پارگی رباط صلیبی قدامی در اکثر موارد به‌طور کامل اتفاق میفتد و پارگی جزئی به‌ندرت رخ می‌دهد.

 

انواع رباط‌های زانو

مفصل زانو یکی از بزرگ‌ترین مفاصل بدن بوده و متشکل از سه استخوان ران و ساق و کشکک است که کنار  یکدیگر قرار گرفته‌اند و با رباط‌هایی محکم به هم متصل شده‌اند. کشکک در جلوی زانو تا حدودی وظیفه حفاظت از زانو در مقابل صدمات وارده را بر عهده دارد.

حتما بخوانید: بازسازی رباط صلیبی خلفی

در زانو چهار دسته رباط مانند طناب‌هایی مستحکم موجب قرارگیری استخوان‌ها کنار یکدیگر می‌شوند که یکی از آن‌ها رباط صلیبی قدامی است . رباط صلیبی قدامی در وسط زانو به‌طور مایل قرار دارد و مانع حرکت جلو و عقب استخوان ران روی ساق  و همچنین چرخش این دو استخوان روی هم می‌شود. به عبارت دیگر، این رباط‌ها باعث می‌شوند که استخوان‌ها به‌آسانی و فقط در جهت‌هایی خاص حرکت کنند.

چهار لیگامان مهم زانو شامل موارد زیر هستند:

•  رباط صلیبی قدامی یا  ACL
•  رباط صلیبی خلفی یا  PCL
•  رباط کلترال داخلی یا  MCL
•  رباط کلترال خارجی یا  LCL

 

این لیگامان‌ها در زانو به‌صورت ضربدری مقابل هم قرار دارند، طوری که رباط  متقاطع قدامی در جلوی رباط صلیبی خلفی است و مانع از لغزیدن ساق به جلو و عقب نسبت به ران می‌شود.

رباط صلیبی قدامی به‌صورت مایل و وسط زانو قرار دارد و مانع لغزیدن ساق به جلو می‌شود و درحفظ ثبات چرخشی زانو تأثیرگذار است.

  

درجه‌بندی آسیب‌های وارده به رباط صلیبی قدامی (ACL)

آسیب‌های وارده به زانو ممکن است در  سه درجه مختلف ذیل رخ دهند:

• درجه 1: در این درجه از آسیب، پارگی خفیف است و بی‌ثباتی زانو وجود ندارد و مقدار خونریزی هم اندک است.
• درجه 2: در این مرحله از آسیب، پارگی ناقص است و خونریزی وجود دارد. ناپایداری در زانو به‌علت این پارگی ناقص  تا حدی مشاهده می‌شود. فرد در این حالت  به‌دلیل درد شدید، قادر به ادامه فعالیت نیست.
• درجه 3: در آسیب درجه سه، پارگی رباط‌ها به‌صورت کامل رخ داده است. مفصل خونریزی می‌کند و ناپایداری زانو اتفاق میفتد. فرد درد شدیدی را لحظه پاره شدن رباط صلیبی قدامی احساس می‌کند که به‌تدریج از شدت آن کاسته می‌شود. به‌دلیل اینکه خونریزی در مفصل بعداً رخ می دهد، درد ثانویه ناشی از آن وجود خواهد داشت.

 

عوامل مؤثر در پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL)

برخی از عوامل باعث می‌شوند که احتمال پارگی رباط صلیبی قدامی بیشتر شود. این عوامل به سه دسته محیطی، آناتومیک و هورمونی تقسیم می‌شوند:

1. شرایط محیطی: در فعالیت‌های ورزشی که با پریدن و دویدن همراه هستند، ریسک پارگی رباط افزایش می‌یابد.
2. عوامل آناتومیک: رباط صلیبی قدامی در قسمت میانی، بیش از نواحی دیگر در معرض آسیب قرار دارد. علاوه بر آن، پارگی و آسیب رباط در خانم‌های ورزشکار بیشتر از آقایان اتفاق میفتد.
3. دلایل هورمونی: احتمال پارگی رباط صلیبی قدامی با افزایش سطح استروژن بدن افزایش می‌یابد.

 

دلایل پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL)

پارگی رباط صلیبی قدامی ناشی از عوامل مختلف است. آگاهی از دلایل  پارگی این صلیب می‌تواند در کاهش بروز آن مؤثر باشد. از دلایل پارگی رباط صلیبی قدامی می‌توان به موارد ذیل اشاره کرد:

•  توقف ناگهانی
•  تغییر جهت ناگهانی
•  کاهش ناگهانی سرعت هنگام دویدن
•  صدمات وارده به پشت زانو به‌صورت مستقیم
•  برخورد مستقیم دو نفر
•  فرود اشتباه در زمان پریدن (هنگام هد زدن در بازی فوتبال)
•  وارد شدن ضربه مستقیم مثل تکل در فوتبال

پارگی و آسیب رباط صلیبی قدامی در زنان ورزشکار بیشتر از مردان اتفاق میفتد که به‌علت اختلاف در آمادگی جسمانی، قدرت عضلات و کنترل عصبی عضلانی در زنان و مردان است. همچنین تفاوت در لگن و زوایای اندام‌های تحتانی زنان، شل بودن بیشتر رباط‌ها و تأثیرات استروژن بر این امر تاثیرگذار هستند.

بیمار پس از وارد شدن ضربه و آسیب زانو، تورم و دردی شدید در زانوی خود احساس می‌کند و همچنین ممکن است احساس ناپایداری در زانو را نیز تجربه کند.

اکثر بیماران معمولاً پس از گذشت چند ساعت از بروز آسیب و پارگی رباط صلیبی علایمی نظیر ورم شدید در زانو و همچنین محدودیت دامنه حرکتی زانو، دردهای مزمن و احساس ناراحتی در زانو را مشاهده می‌کنند. علاوه بر آن، ممکن است استخوان  زیر غضروف مفصل زانو نیز بر اثر ضربه وارده،  آسیب دیده باشد که ازطریق ام‌آر‌آی قابل تشخیص است.

 

آسیب و پارگی رباط صلیبی قدامی بر اثر انجام چه فعالیت‌هایی بیشتر رخ می‌دهد؟

برخی ورزش‌ها و حوادث وجود دارند که می‌توانند احتمال آسیب و پارگی رباط صلیبی را افزایش دهند. در ادامه به این فعالیت‌ها اشاره می‌کنیم:

•  ورزش‌های بدون تماس و برخورد نظیر اسکی، ژیمناستیک و تنیس
•  ورزش‌هایی  مانند راگبی، فوتبال و بسکتبال که در آن‌ها احتمال برخورد مستقیم وجود دارد
•  تصادف ناشی از  وسایل نقلیه موتوری

همچنین بر اثر پارگی رباط صلیبی قدامی، دیگر ساختارهای مفصل زانو نیز ممکن است دچار آسیب شوند. این ساختارها عبارت‌اند از :

•  منیسک زانو
•  دررفتگی کامل یا نیمه‌کامل کشکک زانو
•  بافت پوشاننده مفصل (کپسول مفصل)
•  آسیب غضروف مفصلی که انتهای دو استخوان را در محل رسیدن به هم در بر می‌گیرد
•  آسیب انتهای استخوان ران یا ساق پا
•  آسیب سایر بافت‌‌های زانو ( LCL ,MCL , PCL)

علائم آسیب و پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL)

طبق تجربه اکثر افرادی که به پارگی رباط صلیبی قدامی دچار می‌شوند، آن‌ها زمان بروز این آسیب، صدای  «تق تق» یا «ترکیدن» در زانوی خود احساس کرده‌اند و  اکنون احساس ناپایداری در زانوی خود دارند.

پس از گذشت چند ساعت از بروز این عارضه، به‌دلیل خونریری از عروق آسیب‌دیده، زانو دچار تورم شدید می‌شود که پس از رفع آن فرد می‌تواند وزن خود را روی زانوی صدمه‌دیده بیندازد اما همچنان ناپایداری در زانو را حس می‌کند. معمولاً تورم ایجادشده، خود به خود و بدون انجام هیچ  درمانی رفع می‌شود.

ولی اگر قصد شرکت در فعالیت‌های ورزشی را دارید، ناپایداری زانو باعث آسیب به مینیسک می‌شود. به‌علاوه، کاهش دامنه حرکتی، درد موضعی، پیچ‌خوردگی زانو و ناراحتی در حین راه رفتن از دیگر تأثیرات عدم درمان رباط صلیبی قدامی هستند.

 

درمان پارگی و آسیب رباط صلیبی قدامی (ACL)

 صدمات واردشده به رباط صلیبی قدامی زانو معمولاً با انجام عمل جراحی و  برنامه توانبخشی درمان می‌شوند. در برخی موارد نیز بیمار تنها با یک برنامه درمانی غیرجراحی بهبود می‌یابد.

پزشک متخصص ارتوپد پس از معاینه کامل بیمار و بر اساس فاکتورهایی مانند سن، میزان و نوع فعالیت‌های بدنی بیمار و همچنین میزان آسیب واردشده به زانو، درمورد انتخاب روش درمان به‌صورت جراحی یا غیرجراحی تصمیم می‌گیرد.

اگر فردی دارای یکی از شرایط زیر باشد، جهت درمان نیاز به عمل جراحی دارد:

•  اگر به‌صورت حرفه‌ای فعالیت‌های ورزشی انجام می‌دهد یا در شغل خود نیازمند قدرت و پایداری در زانو است.
•  هنگامی که روی زانوی آسیب‌دیده می‌ایستد، احساس ناپایداری می‌کند.
•  علاوه بر آسیب رباط صلیبی قدامی، دچار آسیب‌های دیگری نیز در زانوی خود شده است.
•  دوره درمان غیرجراحی و دوره‌های توانبخشی را تکمیل کرده است، اما همچنان احساس بی‌ثباتی در زانوی خود می‌کند.

درمقابل فردی با شرایط زیر ممکن است با روش‌های درمانی غیرجراحی بهبود یابد:

•  فرد دچار پارگی جزئی در رباط صلیبی قدامی شده است و علائمی از بی‌ثباتی زانو مشاهده نمی‌شوند. در چنین شرایطی، معمولاً با استراحت و یک دوره برنامه توانبخشی بهبودی حاصل می‌شود.
•  فرد دچار پارگی کامل رباط شده است ولی احساس بی‌ثباتی درزانوی خود ندارد، ورزش و فعالیت سنگینی هم انجام نمی‌دهد و فعالیت بدنی اندکی دارد.
•  سن بیمار بالای 60 سال باشد. معمولاً افراد مسن فعالیت چندانی در روز ندارند و بازیابی توانایی در حد انجام فعالیت‌های سبک و روزمزه برای آن‌ها کافی خواهد بود. به‌دلیل احتمال ابتلا به آرتروز زانو در افراد مسن، پزشک غالباً جراحی را توصیه نمی‌کند.

توجه داشته باشید که پارگی رباط صلیبی قدامی بدون جراحی ترمیم نخواهد شد. هدف از جراحی بازگرداندن پایداری به زانو است و عدم درمان آن باعث بروز عوارض دیگری در زانو  مانند درد مزمن، کاهش فعالیت‌های بدنی و آسیب به دیگر بافت‌های زانو مانند مینیسک‌ها می‌شود.

در حالت کلی اگر ثبات کلی زانو در حد مطلوب باشد، پزشک روش‌های درمانی غیرجراحی را تجویز می‌کند.

در برخی مواقع، متخصص ارتوپد استفاده از بریس (زانوبند طبی) را جهت حفظ زانوی ناپایدار پیشنهاد می‌کند و همچنین برای جلوگیری از فشار ناشی از وزن بدن  به زانو، از بیمار می‌خواهد که از عصا استفاده کند.

همچنین جهت کاهش درد و التهاب مفاصل برای بیمار داروی مسکن تجویز می‌کند.

در مواقعی که پارگی رباط صلیبی به‌شکل کنده شدن بخشی از استخوان محل اتصال رباط باشد، معمولاً جراحی انجام شده و قسمت شکسته‌شده با پیچ ثابت  می‌شود. البته در کودکان این احتمال وجود دارد که بتوان شکستگی را جا انداخت و عارضه را با گچ‌گیری درمان کرد.

 

جراحی رباط صلیبی قدامی زانو (ACL)

لیگامنت به‌صورت یک نوار مستحکم و قابل انعطاف است که دو استخوان را به هم وصل می‌کند. ترمیم و بازسازی لیگامنت‌ها بعد از پارگی رباط صلیبی قدامی امکان‌پذیر نیست. این امر می‌تواند ناشی از دلایل مختلفی، مانند آسیب عروقی که وظیفه خون‌رسانی به لیگامنت‌ها را دارند و همچنین آسیب سلول‌های درون مایع مفصلی باشد.

پارگی‌های رباط صلیبی قابلیت بخیه شدن به یکدیگر را ندارند و با توجه به مطالب بیان‌شده، هم‌اکنون تنها روش درمان و بهبود پارگی آن، جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی است. جراح در صورتی این روش را توصیه می‌کند که رباط کاملاً پاره شده باشد و بیمار نیز جوان  بوده و دارای شرایط فیزیکی مناسب باشد.

بازسازی به این صورت انجام می‌شود که پزشک از نواحی دیگر بدن، تکه‌ای تاندون سالم که تحت عنوان «اتو گرفت» شناخته می‌شود، برمی‌دارد و جایگزین لیگامنت آسیب‌دیده می‌کند. معمولاً نواحی‌ای که پزشک می‌تواند از آنجا اقدام به برداشت اتوگرفت کند، کشکک زانو، تاندون عضلات همسترینگ (ماهیچه خلفی ران) و تاندون عضله چهار سر ران هستند.

روش دیگر استفاده از تاندون یک جسد است که به آن « آلوگرفت» می‌گویند.

 

زمان مناسب جراحی

پس از وارد شدن صدمه  و آسیب زانو در اولین مراجعه به متخصص ارتوپد، پزشک درمورد تمام علائم و سابقه بیمار با او گفتگو خواهد کرد. سپس با معاینه دقیق زانو همه قسمت‌های آسیب‌دیده را ارزیابی کرده و آن را با زانوی سالم مقایسه می‌کند. اکثر آسیب‌های واردشده به زانو ازطریق معاینه شناسایی می‌شوند.

با این وجود پزشک جهت تشخیص دقیق‌تر، انجام ام‌آر‌آی یا عکسبرداری ساده را به بیمار پیشنهاد می‌کند. اگر ضمن انجام معاینه، پارگی تشخیص داده شود دیگر نیازی به ام‌آر‌آی نیست. متخصص ارتوپد معمولاً بلافاصله بعد از بروز آسیب اقدام به جراحی نمی‌کند؛ زیرا ممکن است باعث تشکیل بافت‌های اسکار بیش‌از‌حد و درنتیجه محدودیت حرکت زانو شود. همچنین اگر رباط‌های مختلف زانو دچار آسیب شده باشند، جراحی به تأخیر میفتد؛ زیرا التهاب مفاصل باید رفع شوند و زانو حرکت طبیعی خود را به دست آورد. در چنین شرایطی اگر جراحی خیلی زود انجام شود، ریسک ابتلا به چسبندگی درون مفصلی افزایش پیدا می‌کند که منجر به کاهش دامنه حرکتی زانو خواهد شد.

در اکثر موارد تا زمانی که تورم زانو رفع نشده باشد و فرد نتواند بدون ناراحتی زانوی خود را خم و راست کند، پزشک انجام جراحی را به تعویق می‌اندازد. در این فاصله زمانی، انجام یک دوره تمرین‌های خاص تحت عنوان «پیش بازتوانی» را به بیمار توصیه می‌کند که برای کاهش تورم و درد، بهبود دامنه حرکتی زانو و تقویت عضلات ران، زانو و لگن مفید هستند.

 

انواع گرافت جهت بازسازی رباط صلیبی قدامی

هنگامی که پزشک درمورد بیمار خود تصمیم به جراحی می‌گیرد، باید نوع گرافت را جهت بازسازی مشخص کند. بازسازی رباط صلیبی قدامی به‌وسیله گرافت‌های زیر قابل انجام است:

 

1. اتوگرافت

در این روش از بافت‌های بدن خود بیمار جهت ترمیم و بازسازی استفاده می‌شود که بهترین روش درمان در جوانان است. نتایج به دست آمده حاکی از آنند که این نوع پیوند بسیار موفقیت‌آمیز است و اخیراً در بیماران مسن نیز مورد استفاده قرار می‌گیرد.

سه مورد اصلی جهت استفاده از بافت اتوگرافت وجود دارند:

اتوگرافت تاندون همسترینگ در بخش پشتی ران، رایج‌ترین گرافت مورد استفاده است که در آن تاندون‌های گراسیلیس و سمی تندینیوس دولایه یا سه‌لایه شده و مورد استفاده قرار می‌گیرند. این نوع گرافت برای بیمارانی که فعالیت کمتری دارند، مناسب است . گرافت تاندون پاتلا برای ورزشکاران حرفه‌ای  استفاده شده و پیوند گرافت همسترینگ معمولاً با شکست مواجه می‌شود. برخی جراحان نیز معتقدند اگر پارگی رباط صلیبی قدامی همراه با آسیب رباط کلترال داخلی باشد، این نوع پیوند مناسب نیست؛ زیرا ممکن است باعث افزایش بی‌ثباتی بخش داخلی مفصل زانو شود.

 

2. پاتلا_تاندون پاتلا_تیبیا

پس از تاندون همسترینگ استفاده از یک سوم میانی تاندون پاتلا (کشکک) رواج بیشتری دارد. تاندون پاتلا استخوان پاتلا را به استخوان تیبیا متصل می‌کند. وجود این دو استخوان در دو انتهای تاندون پاتلا موجب می‌شود که پس از جراحی، ترمیم سریع‌تر اتفاق بیفتد و بافت جایگزین در جای خود محکم شود.

بازسازی رباط صلیبی قدامی با اتوگرافت تاندون پاتلا بهترین گزینه برای بیماران جوان و ورزشکاران حرفه‌ای و افرادی است که در طول روز زانویشان زیاد با زمین برخورد ندارد. احتمال موفقیت این روش پیوند بسیار بالا است، ولی از معایب مهم آن درد ناحیه کشکک است که پس از عمل رخ می‌دهد و ممکن است فرد درحین زانو زدن درد داشته باشد. همچنین دراین روش احتمال شکسته شدن استخوان کشکک و خشکی زانو نیز وجود دارد.

 

3. تاندون چهار سر ران یا کوادری سپس

تاندون چهار سر ران که در قسمت جلوی ران قرار دارد، اتوگرافت دیگری است که جهت بازسازی رباط صلیبی مورد استفاده قرار می‌گیرد. این روش در تعداد معدودی از بیماران  و معمولاً در افرادی استفاده می‌شود که یک بار جراحی بازسازی رباط انجام داده‌اند، اما به‌علل  مختلفی موفقیت‌آمیز نبوده است. در این گرافت  از یک‌سوم میانی تاندون چهار سر ران به‌اضافه قسمتی از استخوان کشکک که به آن متصل است‌، استفاده می‌شود.

در این روش جراحی، با استفاده از آرتروسکوپ که یک روش جراحی کمترتهاجمی است، رباط صلیبی آسیب‌دیده برداشته شده و بافت پیوندی سالم جایگزین آن می‌شود. آرتروسکوپ مجهز به یک دوربین و منبع نور است که با ایجاد برشی کوچک در پوست، به داخل مفصل زانو فرستاده می‌شود. همچنین پزشک با ایجاد برشی دیگر، ابزارهای جراحی را وارد مفصل ران می‌کند و از این طریق پیوند را انجام می‌دهد. در جراحی آرتروسکوپی بیمار درد کمتری احساس می‌کند، از بیمارستان نیز زودتر ترخیص می‌شود و دوره نقاهت کمتری را می‌گذراند.

 

4. آلوگرافت

در روش آلوگرافت از بافت جسد برای پیوند استفاده می‌شود. آلو گرافت‌ها را می‌توان از تاندون کشکک، آشیل، گراسیلیس، سمی تندینو و ... فرد فوت‌شده گرفت. کاهش مدت‌زمان جراحی و همچنین تعداد برش‌های جراحی از مزایای استفاده از این روش هستند. از معایب این نوع پیوند می‌توان به افزایش ریسک پارگی مجدد به‌دلیل قدرت کمتر گرافت و احتمال انتقال بیماری‌های عفونی اشاره کرد.

 

عوارض جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی (ACL)

عمل جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی زانو مانند هر عمل جراحی دیگر عوارضی را به همراه دارد. بااین‌وجود، اکثر افراد بعد از بازسازی رباط صلیبی هیچ‌گونه عارضه‌ای را تجربه نمی‌کنند. برخی از این عوارض احتمالی شامل موارد زیر هستند که ممکن است هنگام جراحی یا بعد از آن در دوره توانبخشی ایجاد شوند:

•  خونریزی داخل مفاصل
•  ایجاد عفونت مفصل
•   کم شدن حس بخش بالایی ساق پا
•  ایجاد لخته خون در وریدهای عمقی پا
•  به وجود آمدن بافت اسکار (آرتروفیبروز)
•  احتمال شل شدن پیوند رباط سالم به‌جای رباط آسیب‌دیده 
•  از بین نرفتن بی‌ثباتی زانو
•  خشکی زانو
•  پارگی تاندون کشکک یا شکستگی و درد کشکک

 

اکثر افراد معمولاً بعد از 6 ماه قادر هستند فعالیت‌های قبلی خود را انجام دهند. ورزشکاران نیز زمانی که قدرت و تعادل زانوی خود را بازیابند، می‌توانند فعالیت‌های ورزشی خود را از سر گیرند. به‌علاوه، با توجه به نوع فعالیت و میزان رعایت کردن برنامه‌های توانبخشی ارائه‌شده توسط پزشک، جهت بهبودی بین 6 تا 12 ماه زمان نیاز دارند.

 

مراقبت‌های لازم پس از عمل جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی (ACL)

•  بیمار معمولاً یک روز پس از عمل  در بیمارستان بستری است و سپس مرخص می‌شود.
•  بیمار طبق تشخیص پزشک معمولاً تا دو هفته پس از عمل، باید هنگام راه رفتن از عصا استفاده کند و در این مدت نیز انجام فیزیوتراپی شروع می‌شود.
•  در روزهای نخست بعد از جراحی، باید درد و تورم محل عمل کنترل شود.
•  بالا بردن زانو بالاتر از سطح قلب و همچنین استفاده از کمپرس سرد می‌توانند در کاهش درد و تورم مؤثر باشند.
•   به‌طور معمول انجام تمرینات کششی و قدرتی چند روز بعد از عمل طبق نظر پزشک یا فیزیوتراپ آغاز می‌شوند.

 

توانبخشی بیمار پس از عمل بازسازی رباط صلیبی قدامی (ACL)

 در فرایند ترمیم رباط صلیبی قدامی (چه با روش جراحی  یا غیرجراحی)،  انجام فعالیت‌های توانبخشی نقش مؤثری در بازیابی قدرت بیمار و انجام کارهای روزمره وی دارد. یک دوره فیزیوتراپی منظم این فرصت را برای بیمار فراهم می‌کند که  قدرت و حرکت زانوی خود را مجدداً به دست آورد.

هدف اصلی فیزیوتراپی درصورت انجام عمل جراحی، برقراری حرکت در مفاصل و عضلات اطراف آن است.پس از این مرحله برنامه‌های تقویتی جهت حفظ رباط‌های جدید آغاز می‌شوند. در مرحله پایانی، بازیابی عملکرد اندام‌های تحتانی ورزشکار برای بازگشت به ورزش و فعالیت‌های روزمره است.