عمل جراحی رباط صلیبی قدامی (بازسازی و ترمیم)

جراحی رباط صلیبی قدامی چیست و برای چه کسانی لازم می‌شود؟

جراحی رباط صلیبی قدامی عملی است که در آن رباط پاره‌شده با یک تاندون سالم (گرافت) جایگزین می‌شود تا ثبات زانو برگردد. به همین دلیل پزشکان بیشتر از «بازسازی رباط صلیبی قدامی» یا «بازسازی ACL» حرف می‌زنند و واژهٔ «ترمیم» را برای موارد خاص نگه می‌دارند. عمل ACL معمولاً با آرتروسکوپی و برش‌های کوچک انجام می‌شود.

بیشتر پارگی‌های ACL کامل یا نزدیک به کامل‌اند و طبق راهنمای انجمن جراحان ارتوپد آمریکا (AAOS) پارگی نسبی نادر است. پارگی کامل اغلب با حس خالی‌کردن زانو همراه می‌شود. برای کسی که ورزش یا کار پرتحرک دارد، عمل رباط صلیبی قدامی معمولاً مطمئن‌ترین راه بازگشت به فعالیت است.

در این صفحه از علائم و تشخیص تا انتخاب گرافت، مراحل جراحی، ریکاوری، عوارض و عوامل مؤثر بر هزینه را مرور می‌کنیم. تصمیم دربارهٔ جراحی یا درمان غیرجراحی همیشه با جراح است و پس از معاینه و MRI گرفته می‌شود. دکتر علیرضا امین جواهری در جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی تخصص دارد.

رباط صلیبی قدامی کجاست و چه نقشی دارد؟

رباط صلیبی قدامی (ACL) طنابی محکم از جنس بافت همبند است که به‌صورت مورب در مرکز زانو قرار دارد و استخوان ران را به درشت‌نی وصل می‌کند. مهم‌ترین کارش جلوگیری از لغزش بیش‌ازحد ساق به جلو و کنترل چرخش زانوست. برای همین، آسیب آن با حس «خالی شدن» زانو همراه می‌شود. برای شناخت بیشتر ساختار مفصل، آناتومی زانو را ببینید.

مفصل زانو از سه استخوان ران، ساق و کشکک ساخته شده و چهار رباط اصلی آن را کنار هم نگه می‌دارند. ACL از جلورفتن ساق جلوگیری می‌کند و رباط صلیبی خلفی (PCL) از رفتن بیش‌ازحد آن به عقب. رباط جانبی داخلی (MCL) ثبات سمت داخل و رباط جانبی خارجی (LCL) ثبات سمت خارج را تأمین می‌کند. ACL و PCL در مرکز مفصل ضربدری از کنار هم می‌گذرند و نام «صلیبی» از همین‌جاست؛ دربارهٔ آسیب رباط پشتی، بازسازی رباط صلیبی خلفی را بخوانید.

کشکک نیز در جلوی زانو تا حدی از مفصل در برابر ضربه محافظت می‌کند. ویدیوی زیر نمای این رباط‌ها را نشان می‌دهد.

دلایل پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL)

پارگی رباط صلیبی قدامی ناشی از عوامل مختلف است. آگاهی از دلایل پارگی این صلیب می‌تواند در کاهش بروز آن مؤثر باشد. از دلایل پارگی رباط صلیبی قدامی می‌توان به موارد ذیل اشاره کرد:

• توقف ناگهانی
• تغییر جهت ناگهانی
• کاهش ناگهانی سرعت هنگام دویدن
• صدمات وارده به پشت زانو به‌صورت مستقیم
• برخورد مستقیم دو نفر
• فرود اشتباه در زمان پریدن (هنگام هد زدن در بازی فوتبال)
• وارد شدن ضربه مستقیم مثل تکل در فوتبال

پارگی و آسیب رباط صلیبی قدامی در زنان ورزشکار بیشتر از مردان اتفاق میفتد که به‌علت اختلاف در آمادگی جسمانی، قدرت عضلات و کنترل عصبی عضلانی در زنان و مردان است. همچنین تفاوت در لگن و زوایای اندام‌های تحتانی زنان، شل بودن بیشتر رباط‌ها و تأثیرات استروژن بر این امر تاثیرگذار هستند. همچنین در ورزش‌هایی مثل فوتبال و بسکتبال که دویدن، پرش و تغییر جهت پیاپی دارند، این اتفاق شایع‌تر است؛ در صفحهٔ پارگی رباط صلیبی در فوتبال بیشتر دربارهٔ آن آمده است.

چه کسانی بیشتر در معرض پارگی ACL هستند؟

خطر پارگی رباط صلیبی قدامی از سه مسیر بالا می‌رود: شرایط محیطی، ساختار بدن و عوامل هورمونی. فعالیت‌هایی که با پرش و دویدن همراه‌اند در گروه محیطی قرار می‌گیرند. ساختار زانو و سستی رباط‌ها گروه آناتومیک را می‌سازند و بر خطر هر فرد اثر می‌گذارند.

ورزشکاران زن 2 تا 8 برابر بیشتر از مردان دچار این آسیب می‌شوند . تفاوت در آمادگی جسمانی، قدرت عضلات، کنترل عصبی-عضلانی، زاویهٔ لگن و اندام تحتانی و میزان شلی رباط‌ها از دلایل مطرح‌شده‌اند. عوامل هورمونی نیز احتمالاً نقش دارند، اما سهم دقیق آن‌ها هنوز قطعی نیست.

ورزش‌های بدون برخورد مثل اسکی، ژیمناستیک و تنیس خطر دارند، چون خود حرکت ناگهانی کافی است. راگبی، فوتبال و بسکتبال علاوه بر آن احتمال برخورد مستقیم هم دارند. تصادف با وسایل نقلیهٔ موتوری هم یکی از علل آسیب‌های شدید زانو است.

آسیب‌هایی که با پارگی ACL همراه می‌شوند

حدود نیمی از آسیب‌های ACL همراه با آسیب‌های دیگر زانو رخ می‌دهند. شایع‌ترین‌ها پارگی منیسک، آسیب غضروف مفصلی و پارگی رباط‌های دیگر (MCL، LCL یا PCL) هستند. کپسول مفصل هم ممکن است آسیب ببیند. «مثلث ناخوشایند» که در فوتبالیست‌ها و اسکی‌بازان دیده می‌شود، ترکیب پارگی ACL، MCL و منیسک داخلی است.

ضربه همچنین می‌تواند استخوان زیر غضروف مفصل را کوفته کند که در MRI دیده می‌شود. حتی اگر هنگام آسیب منیسک سالم باشد، طبق AAOS اکثر بیمارانی که ناپایداری مزمن زانو دارند، طی چند سال دچار آسیب منیسک می‌شوند. به همین دلیل نادیده گرفتن زانوی ناپایدار پرهزینه است.

علائم آسیب و پارگی رباط صلیبی قدامی (ACL)

شایع‌ترین علامت، صدای «تق» یا ترکیدن هنگام آسیب است. چند ساعت بعد زانو به‌دلیل خونریزی داخل مفصل متورم می‌شود. بیشتر افراد حس می‌کنند زانویشان خالی می‌کند. در فیلم تجربه‌های بیماران، بیشتر این سه علامت با هم دیده می‌شوند.

پس از گذشت چند ساعت از بروز این عارضه، به‌دلیل خونریری از عروق آسیب‌دیده، زانو دچار تورم شدید می‌شود که پس از رفع آن فرد می‌تواند وزن خود را روی زانوی صدمه‌دیده بیندازد اما همچنان ناپایداری در زانو را حس می‌کند. معمولاً تورم ایجادشده، خود به خود و بدون انجام هیچ درمانی رفع می‌شود و همین گاهی باعث می‌شود فرد تصور کند آسیب برطرف شده است. کاهش دامنهٔ حرکت، درد موضعی، پیچ‌خوردگی‌های مکرر و ناراحتی هنگام راه رفتن از دیگر نشانه‌هاست. اگر با این وضعیت به ورزش برگردید، منیسک در معرض آسیب قرار می‌گیرد.

اگر این علائم را دارید، ارزیابی ارتوپد لازم است. برای فهرست کامل‌تر، علائم پارگی رباط صلیبی زانو را ببینید.

درجه‌بندی آسیب رباط صلیبی قدامی

آسیب ACL در سه درجه تقسیم می‌شود که از کشیدگی ساده تا پارگی کامل را در بر می‌گیرد. طبق AAOS، پارگی نسبی نادر است و بیشتر آسیب‌ها کامل یا نزدیک به کاملند. برای درجه‌های خفیف‌تر، اطلاعات صفحه کشیدگی رباط زانو هم کمک‌کننده است.

درجه	وضعیت رباط	علائم	رویکرد معمول
درجه 1	کشیدگی یا پارگی خفیف	بی‌ثباتی ندارد و خونریزی اندک است.	درمان غیرجراحی
درجه 2	پارگی ناقص	خونریزی و تا حدی ناپایداری؛ درد شدید مانع ادامهٔ فعالیت می‌شود.	معمولاً غیرجراحی؛ در صورت بی‌ثباتی بررسی بیشتر
درجه 3	پارگی کامل	خونریزی مفصل و ناپایداری؛ درد شدید لحظهٔ پارگی که کم می‌شود و بعد درد ثانویه ناشی از خونریزی می‌آید.	اغلب بازسازی با جراحی

تشخیص پارگی ACL: معاینه، MRI و رادیوگرافی

تشخیص پارگی رباط صلیبی قدامی از معاینهٔ بالینی شروع می‌شود و با MRI کامل می‌شود. جراح ابتدا شرح آسیب و علائم را می‌پرسد، سپس زانوی آسیب‌دیده را با زانوی سالم مقایسه می‌کند. تست‌هایی مثل لاچمن، کشوی قدامی و پیووت‌شیفت میزان لقی ساق نسبت به ران را می‌سنجند و بیشتر پارگی‌ها همین‌جا شناسایی می‌شوند.

MRI مهم‌ترین تصویربرداری است، چون برخلاف رادیوگرافی ساده بافت‌های نرم را خوب نشان می‌دهد؛ در عکس ساده، رباط دیده نمی‌شود. MRI علاوه بر خود پارگی، آسیب منیسک، غضروف، کوفتگی استخوان زیر غضروف و رباط‌های دیگر را نشان می‌دهد. به همین دلیل حتی وقتی معاینه پارگی را قطعی کند، معمولاً برای برنامه‌ریزی جراحی درخواست می‌شود.

رادیوگرافی ساده بیشتر برای رد شکستگی یا کنده‌شدن قطعهٔ استخوان به کار می‌رود. در موارد خاص، آرتروسکوپی تشخیصی داخل مفصل را مستقیم نشان می‌دهد و درمان را در همان جلسه ممکن می‌کند. نمونه تصاویر را در عکس پارگی رباط صلیبی قدامی ببینید.

درمان پارگی ACL: جراحی یا روش‌های غیرجراحی؟

رباط پاره‌شده به‌خاطر خون‌رسانی ضعیف و احاطه‌شدن با مایع مفصل به‌سختی در داخل زانو خودبه‌خود ترمیم می‌شود و صدمات واردشده بمعمولاً با انجام عمل جراحی و برنامه توانبخشی درمان می‌شوند. اما همه برای بازگشت به زندگی عادی به جراحی نیاز ندارند. انتخاب بین عمل جراحی رباط صلیبی قدامی و درمان غیرجراحی (فیزیوتراپی پیش‌رونده، زانوبند و اصلاح فعالیت) به چهار چیز بستگی دارد: سطح فعالیت شما، شدت آسیب، میزان بی‌ثباتی زانو و آسیب‌های همراه مثل پارگی منیسک.

پارگی‌های نسبی بی‌ثبات‌نشده معمولاً با فیزیوتراپی کنترل می‌شوند. در پارگی کامل اما بسیاری از بیماران «حس لق‌بودن» زانو دارند و نتیجهٔ درمان غیرجراحی در آن‌ها کمتر مطلوب است. هر کس خالی‌کردن زانو را در فعالیت‌های عادی یا ورزش حس کند، خطر آسیب منیسک و غضروف در او بالاتر است.

متن انگلیسی: Activity level, not age, should determine whether surgery should be considered.

ترجمه فارسی: سطح فعالیت فرد، و نه سن او، باید تعیین کند که جراحی مطرح شود یا نه.

(این توصیه شامل بیماران مسن‌تری هم می‌شود که در گذشته از فهرست جراحی ACL کنار گذاشته می‌شدند.)

به نقل از سایت OrthoInfo (انجمن جراحان ارتوپد آمریکا – AAOS)

بنابراین فردی بالای 60 سال که کار یا ورزش پرتحرک دارد یا زانویش خالی می‌کند، می‌تواند کاندید جراحی باشد. در مقابل، فرد جوانی که پارگی کامل دارد اما کم‌تحرک است و ناپایداری حس نمی‌کند، ممکن است با درمان غیرجراحی پیش برود. جدول زیر مسیرهای معمول را خلاصه می‌کند.

وضعیت بیمار	مسیر معمول
ورزشکار حرفه‌ای یا شغل نیازمند قدرت و پایداری زانو	جراحی
حس ناپایداری هنگام ایستادن روی زانوی آسیب‌دیده	جراحی
آسیب همراه (منیسک، غضروف یا رباط دیگر)	اغلب جراحی
دورهٔ غیرجراحی و توانبخشی کامل شده اما بی‌ثباتی ادامه دارد	جراحی
پارگی نسبی بدون علائم بی‌ثباتی	غیرجراحی (استراحت و توانبخشی)
پارگی کامل بدون خالی‌کردن زانو، فعالیت بدنی کم و بدون ورزش چرخشی یا پرش	غیرجراحی قابل بررسی (سن به‌تنهایی ملاک نیست)

اگر درمان غیرجراحی انتخاب می‌شود، AAOS برای پارگی حاد بدون آسیب همراه حدود 12 هفته درمان غیرجراحی را توصیه می‌کند و در صورت نیاز جراحی طی 5 ماه، تا آسیب بیشتر به منیسک و غضروف رخ ندهد. گاهی پزشک زانوبند یا عصا و مسکن برای کاهش درد تجویز می‌کند.

اگر پارگی به شکل کنده‌شدن قطعه‌ای از استخوان محل اتصال رباط باشد، معمولاً جراحی انجام می‌شود و قطعهٔ شکسته با پیچ ثابت می‌شود. در برخی کودکان ممکن است شکستگی را جا بیندازند و با گچ درمان کنند.

ممکن است بپرسید آیا رباط صلیبی قدامی بعد از جراحی و ترمیم دوباره آسیب می‌بیند یا پاره می‌شود؟ پاسخ بله است. برای اطلاعات بیشتر به صفحهٔ لینک‌شده مراجعه کنید.

بهترین زمان برای جراحی و پیش‌توانبخشی

پس از وارد شدن صدمه و آسیب زانو در اولین مراجعه به متخصص ارتوپد، پزشک درمورد تمام علائم و سابقه بیمار با او گفتگو خواهد کرد. سپس با معاینه دقیق زانو همه قسمت‌های آسیب‌دیده را ارزیابی کرده و آن را با زانوی سالم مقایسه می‌کند. اکثر آسیب‌های واردشده به زانو ازطریق معاینه شناسایی می‌شوند.

با این وجود پزشک جهت تشخیص دقیق‌تر، انجام ام‌آر‌آی یا عکسبرداری ساده را به بیمار پیشنهاد می‌کند. اگر ضمن انجام معاینه، پارگی تشخیص داده شود دیگر نیازی به ام‌آر‌آی نیست. متخصص ارتوپد معمولاً بلافاصله بعد از بروز آسیب اقدام به جراحی نمی‌کند؛ زیرا ممکن است باعث تشکیل بافت‌های اسکار بیش‌از‌حد و درنتیجه محدودیت حرکت زانو شود. همچنین اگر رباط‌های مختلف زانو دچار آسیب شده باشند، جراحی به تأخیر میفتد؛ زیرا التهاب مفاصل باید رفع شوند و زانو حرکت طبیعی خود را به دست آورد. در چنین شرایطی اگر جراحی خیلی زود انجام شود، ریسک ابتلا به چسبندگی درون مفصلی افزایش پیدا می‌کند که منجر به کاهش دامنه حرکتی زانو خواهد شد.

در اکثر موارد تا زمانی که تورم زانو رفع نشده باشد و فرد نتواند بدون ناراحتی زانوی خود را خم و راست کند، پزشک انجام جراحی را به تعویق می‌اندازد. در این فاصله زمانی، انجام یک دوره تمرین‌های خاص تحت عنوان «پیش بازتوانی» را به بیمار توصیه می‌کند که برای کاهش تورم و درد، بهبود دامنه حرکتی زانو و تقویت عضلات ران، زانو و لگن مفید هستند. برای تقویت چهارسر ران می‌توانید از تمرینات تقویت عضلات چهارسر ران کمک بگیرید.

آماده‌سازی قبل از عمل ACL

برای انجام جراحی باید صبر کنید تا تورم زانوی شما کم شود و دامنه حرکت شما بازگردد؛ همچنین احتمالا باید منتظر بمانید تا عظلات چهار سر ران و همسترینگ شما تا حد امکان قوی شود. اگر قبل از جراحی دامنه حرکت شما کم باشد یا اصلا قادر به حرکت دادن پای خود نباشید روند بهبودی شما سخت‌تر خواهد بود.

معمولا سه هفته طول می‌کشد تا بتوانید پای خود راحرکت دهید در این مدت پزشک شما را به یک فیزیوتراپیست ارجاع میدهد.

فیزیوتراپی پیش از عمل

فیزیوتراپیست‌ها از روش‌های فیزیکی مثل ماساژ و ورزش‌های مخصوص، به بهبودی شما کمک می‌کنند. فیزیوتراپی باعث می‌‍‌‌‌‌شود تا بتوانید پای خود را حرکت دهید و عضلات خود را برای انجام جراحی تقویت کنید. همچنین ممکن است آسیب دیدگی رباط صلیبی قدامی را برطرف کند، طوری که نیازی به جراحی نباشد.

فیزیوتراپیست احتمالا توصیه می‌کند چند تمرین و حرکت کششی مناسب را در خانه انجام دهید. تا قبل ازعمل شما اجازه انجام ورزش‌های سخت را ندارید.

چه کارهایی قبل از رفتن به بیمارستان لازم است؟

بهتر است قبل از رفتن به بیمارستان نکات لازم را بدانید و برای جراحی کاملا آماده باشید. نکات گفته شده در زیر را قبل از عمل رعایت کنید:

• دربارهٔ عمل اطلاعات بگیرید: سؤال‌هایتان را یادداشت کنید و اگر جواب قانع‌کننده‌ای نگرفتید، مستقیم از جراح بپرسید؛ آگاهی از مراحل عمل و ریکاوری استرس را کم می‌کند.
• بیماری‌های زمینه‌ای را اعلام کنید: بیمارستان معمولاً ضربان قلب و فشار خون را کنترل می‌کند، اما بهتر است پیش از عمل از پزشک خود بخواهید سلامت عمومی‌تان را بررسی کند و داروهایی را که مصرف می‌کنید به او بگویید.
• نظافت را رعایت کنید: قبل از رفتن به بیمارستان دوش بگیرید و لباس تمیز بپوشید؛ این کار احتمال انتقال باکتری را کم می‌کند.
• ناشتایی را جدی بگیرید: داروی بیهوشی با معده خالی ایمن‌تر عمل می‌کند. مدت ناشتایی را تیم بیهوشی تعیین می‌کند و معمولاً چند ساعت است (اغلب 6 تا 8 ساعت برای غذا)، پس دستور بیمارستان را دقیق اجرا کنید.

آماده‌سازی برای بازگشت به خانه

قبل ازجراحی غذاهای مفید و کنسروی که زود آماده می‌شوند را تهیه کنید و در جایی که دسترسی راحت‌تری دارد قرار دهید. تمام وسایل مورد نیاز مثل کتاب، مجله و ... را در دسترس قرار دهید. از یک نفر بخواهید شما را از بیمارستان به خانه ببرد و تا چند روز، حداکثر دو هفته، کنار شما بماند.

جراحی بازسازی ACL چگونه انجام می شود؟

بازسازی به این صورت انجام می‌شود که پزشک از نواحی دیگر بدن، تکه‌ای تاندون سالم که تحت عنوان «اتو گرفت» شناخته می‌شود، برمی‌دارد و جایگزین لیگامنت آسیب‌دیده می‌کند.

چرا رباط پاره‌شده معمولاً بخیه نمی‌شود؟

رباط صلیبی قدامی معمولاً بازسازی می‌شود، نه بخیه. دلیلش خون‌رسانی ضعیف رباط و احاطه‌شدن آن با مایع مفصل است؛ این دو باعث می‌شوند ترمیم مستقیم در داخل زانو شکست زیادی داشته باشد . جراح معمولاً زمانی بازسازی را توصیه می‌کند که رباط کاملاً پاره شده و بیمار فعال است.

در موارد محدود ترمیم هم مطرح است.برخی بیماران با پارگی نسبی همراه با بی‌ثباتی، سطح فعالیت پایین‌تر یا کنده‌شدن رباط از محل اتصال روی استخوان ران کاندید ترمیم‌اند و گاهی روش با PRP همراه می‌شود. این گزینه پس از MRI با جراح در میان گذاشته می‌شود.

انواع گرافت در بازسازی ACL

گرافت بافتی است که جای رباط پاره‌شده را می‌گیرد. اگر از بدن خود شما برداشته شود «اتوگرافت» است و اگر از اهداکننده باشد «آلوگرافت». سه منبع رایج اتوگرافت تاندون کشکک (همراه بلوک استخوانی)، تاندون همسترینگ (عضله پشت ران) و تاندون چهارسر ران‌اند.

گرافت	منبع	مزایا	نکات و محدودیت‌ها
اتوگرافت تاندون کشکک	وسط تاندون کشکک با بلوک استخوانی	جوش‌خوردن استخوان به استخوان در تونل‌ها؛ قدرت بالا	درد جلوی زانو و هنگام زانو زدن؛ خطر نادر شکستگی کشکک یا پارگی تاندون
اتوگرافت همسترینگ	تاندون‌های همسترینگ (معمولاً چندلایه)	درد جلوی زانو کمتر؛ برش کوچک‌تر	ضعف موقت همسترینگ؛ اندازهٔ گرافت کمتر قابل پیش‌بینی؛ در برخی مطالعات پارگی بیشتر در جوانان فعال
اتوگرافت چهارسر ران	تاندون بالای کشکک، با یا بدون بلوک استخوانی	گرافت ضخیم و قوی؛ اندازه قابل تنظیم	شواهد بلندمدت کمتر؛ احتمال ضعف چهارسر؛ خطر نادر شکستگی کشکک
آلوگرافت	تاندون اهدایی	بدون برداشت از بدن؛ درد کمتر در محل برداشت؛ اندازهٔ قابل پیش‌بینی	در جوانان فعال نرخ پارگی بالاتر و بلوغ کندتر؛ خطر بسیار کم عفونت یا انتقال ویروس

هیچ گرافتی برای همه «بهترین» نیست. مروری در مجلهٔ JEO تأکید می‌کند که انتخاب باید فردی باشد و به سن، سطح فعالیت، آناتومی و تجربهٔ جراح بستگی دارد. در جوانان ورزشکار معمولاً اتوگرافت ترجیح داده می‌شود، چون آلوگرافت در این گروه نرخ پارگی بالاتری دارد.

مراحل جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی

عمل از چند مرحلهٔ مشخص تشکیل شده است. جزئیات هر مرحله بسته به جراح و گرافت کمی متفاوت است.

1. آماده‌سازی: بیمار بیهوش یا بی‌حس می‌شود و ناحیهٔ زانو استریل می‌شود.
2. آرتروسکوپی: جراح چند برش کوچک در اطراف زانو می‌زند و دوربین آرتروسکوپ و ابزار را وارد می‌کند. تصویر روی مانیتور نمایش داده می‌شود (آرتروسکوپی زانو).
3. بررسی بقیهٔ مفصل: منیسک‌ها و غضروف مفصلی بررسی می‌شوند و اگر ضایعه‌ای باشد، در همین جلسه درمان می‌شود.
4. تهیهٔ گرافت: قطعه‌ای از تاندون برداشته و برای جایگزینی رباط آماده می‌شود.
5. ایجاد تونل‌ها: در استخوان ران و ساق در محل اتصال رباط تونل‌هایی ایجاد می‌شود.
6. عبور و تثبیت گرافت: گرافت با سیم راهنما از تونل‌ها عبور می‌کند و با پیچ یا ابزار تثبیت‌کنندهٔ دیگر محکم می‌شود.
7. بستن برش‌ها: ابزار از مفصل خارج می‌شود و برش‌ها بخیه یا با استپلر بسته می‌شوند.

بیهوشی و مدت بستری

عمل معمولاً با بیهوشی عمومی یا بی‌حسی ناحیه‌ای (مثل بی‌حسی نخاعی) انجام می‌شود و اغلب با روش‌های کنترل درد، مثل بلوک عصبی، همراه است. نوع بیهوشی را متخصص بیهوشی با توجه به شرایط شما انتخاب می‌کند؛ توضیح بیشتر در انواع روش‌های بیهوشی در جراحی زانو و لگن آمده است. بسیاری از بیماران همان روز یا یک شب بعد از عمل مرخص می‌شوند.

آیا نوجوانان می‌توانند جراحی رباط صلیبی قدامی انجام دهند؟

کودکان و نوجوانان با سن پایین‌تر که هنوز در حال رشد هستند نمی‌توانند همان نوع عمل رباط صلیبی قدامی را که در بزرگسالان یا نوجوانان با سن بیشتر انجام داده می‌شود را انجام دهند، اما نوآوری‌های اخیر، امکان جراحی بازسازی ACL را برای ورزشکاران کم سن هم فراهم کرده است.

روش استاندارد بازسازی ACL در نوجوانانی که سن‌شان نزدیک به بزرگسالی است قابل انجام است. اما انجام بازسازی ACL برای کودک در حال رشد دشوار است، زیرا روش معمولی که برای بزرگسالان استفاده می شود می تواند باعث آسیب به صفحات رشد باز در بدن کودک شود. این جراحی منجر به کوتاهی یا بلندی اندام یا تغییر شکل در بدن کودک می‌شود.

جراحان پیش تر ، جراحی رباط صلیبی قدامی را به تعویق می‌انداختند تا رشد کودک متوقف شود یا از تکنیک‌های جراحی‌ای استفاده می‌کردند که از نظر آناتومیک دقیق نبود. اما این روز‌ها نوآوری‌ در تکنیک‌های جراحی، گزینه‌های مختلفی را برای درمان پارگی ACL در کودکان و نوجوانان کوچک‌تر فراهم کرده‌است. دربارهٔ مزایا و خطرها با جراح کودک خود صحبت کنید.

عوارض و ریسک‌های جراحی بازسازی ACL

جراحی رباط صلیبی قدامی مانند هر عمل دیگری عوارضی دارد، اما بیشتر افراد بعد از بازسازی رباط صلیبی عارضهٔ جدی تجربه نمی‌کنند. این عوارض را می‌توان در سه گروه دید: عوارض اولیه، عوارض مرتبط با بافت و عوارض بلندمدت.

عوارض اولیه شامل خونریزی داخل مفصل، عفونت و لختهٔ خون در وریدهای ساق یا ران است. خطر عفونت بعد از آرتروسکوپی ACL بسیار کم است. لخته نادر است ولی چون می‌تواند به ریه برسد، جدی گرفته می‌شود. در عمل با آلوگرافت، خطر بسیار کوچک انتقال ویروس و عفونت از بافت اهدایی هم وجود دارد.

کرختی اطراف برش، به‌ویژه سمت خارجی ران، شایع است و ممکن است موقت یا دائمی باشد. خشکی زانو یا تشکیل بافت اسکار (آرتروفیبروز) هم گاهی لازم می‌شود با جراحی یا حرکت‌دادن زانو تحت بیهوشی برطرف شود. اگر تاندون کشکک یا چهارسر برداشته شود، پارگی تاندون، شکستگی یا درد کشکک ممکن است رخ دهد.

عارضهٔ بلندمدت مهم، بی‌ثباتی مزمن به‌دلیل کشیدگی یا پارگی رباط بازسازی‌شده یا تکنیک ناقص است که در 5 تا 10 درصد بیماران دیده می‌شود. شل شدن پیوند هم گاهی علت این بی‌ثباتی است. پارگی مجدد در ورزشکاران جوان بالاتر است؛ در بخش ریکاوری دربارهٔ آن بیشتر توضیح می‌دهیم.

اکثر افراد معمولاً بعد از 6 ماه قادر هستند فعالیت‌های قبلی خود را انجام دهند. ورزشکاران نیز زمانی که قدرت و تعادل زانوی خود را بازیابند، می‌توانند فعالیت‌های ورزشی خود را از سر گیرند. به‌علاوه، با توجه به نوع فعالیت و میزان رعایت کردن برنامه‌های توانبخشی ارائه‌شده توسط پزشک، جهت بهبودی بین 6 تا 12 ماه زمان نیاز دارند.

بعد از عمل، کبودی، تورم و گرمی در جلوی ساق و مچ در حدود یک هفتهٔ اول و تورم و سفتی زانو در یک تا دو هفتهٔ اول طبیعی است. اما تب و لرز، قرمزی، گرمی یا ترشح زخم و دردی که طی چند روز بهتر نمی‌شود نیاز به تماس با جراح دارند. تورم و درد یک‌طرفهٔ ساق یا تنگی نفس و درد ناگهانی قفسهٔ سینه اورژانس هستند.

مراقبت‌های لازم پس از عمل جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی (ACL)

بهبودی جراحی رباط صلیبی قدامی (ACL) زانو می تواند تا یک سال طول بکشد.

پس از جراحی، زخم زانو با استپلر جراحی یا بخیه بسته می‌شود.

• اگر بخیه قابل جذب باشد بعد از حدود 3 هفته ناپدید می‌شود. اما اگر بخیه‌ قابل جذب نباشد پزشک شما توصیه می‌کند که بخیه‌ها بعد از چند هفته توسط یک متخصص برداشته شود.
• توصیه بعدی پزشک این است که چطور زخم خود را بشویید و آن را تمیز نگه دارید، تنها کاری که باید برای تمیز نگه داشتن زخم انجام دهید شستن آن با آب گرم و صابون است؛ که معمولا پزشک نحوه انجام آن را توضیح میدهد.
• علاوه بر پانسمان زانو، کرایو یا کاف هم برای شما تجویز‌می‌شود، کرایو یک باند ضد آب و حاوی آب یخ است که به کاهش تورم زانو کمک می‌کند. دارو‌های مسکن هم یکی از مواردی هستند که برای کاهش درد تجویز می‌شود. اگر کرایو ندارید، بستهٔ نخود یخ‌زدهٔ پیچیده در حوله هم می‌تواند تورم را کم کند. در صفحهٔ درد بعد از عمل رباط صلیبی چند راه برای کاهش آن آمده است.
• ممکن است در قسمت جلویی ساق پا و مچ پا کبودی دردناک، تورم و قرمزی داشته باشید که ناشی از نشت مایع داخل مفصل زانو (مایع سینوویال و خون) به پایین ساق پا است. این علائم موقتی هستند و پس از حدود 1 هفته شروع به بهبود می کنند.

برای جزئیات بیشتر، مراقبت‌های بعد از عمل جراحی رباط صلیبی زانو و راه رفتن بعد از جراحی رباط صلیبی را بخوانید.

توانبخشی و مراحل بهبودی بعد از بازسازی رباط صلیبی قدامی

در فرایند ترمیم رباط صلیبی قدامی (چه با روش جراحی یا غیرجراحی)، انجام فعالیت‌های توانبخشی نقش مؤثری در بازیابی قدرت بیمار و انجام کارهای روزمره وی دارد. یک دوره فیزیوتراپی منظم این فرصت را برای بیمار فراهم می‌کند که قدرت و حرکت زانوی خود را مجدداً به دست آورد.

هدف اصلی فیزیوتراپی درصورت انجام عمل جراحی، برقراری حرکت در مفاصل و عضلات اطراف آن است. پس از این مرحله برنامه‌های تقویتی جهت حفظ رباط‌های جدید آغاز می‌شوند. در مرحله پایانی، بازیابی عملکرد اندام‌های تحتانی ورزشکار برای بازگشت به ورزش و فعالیت‌های روزمره است.

جراح یا فیزیوتراپیست برنامه تمرینی مناسب بدن و عمل جراحی شما را توصیه می‌کند. انجام صحیح این برنامه در بیمارستان و بعد از مرخص شدن، در خانه بسیار مهم است. این تمرینات شامل حرکاتی برای خم کردن، صاف کردن و بالا بردن پا است. اگر در مورد نحوه انجام هر یک از تمرینات مطمئن نیستید از فیزیوتراپیست یا پزشک خود سوال بپرسید.

احتمالا تا 2 هفته بعد از عمل به عصا نیاز دارید اما سعی کنید تا جایی که ممکن است و پای جراحی شده شما اذیت نمیشود وزن‌تان را روی پای جراحی شده بیاندازید.

هفته اول و دوم

به مدت 1 تا 2 هفته، زانوی شما متورم و سفت می شود و احتمالا نیاز باشد که مسکن مصرف کنید.

جراح قبل از ترخیص شما از بیمارستان نوع تسکین درد و انواع مسکن‌هایی که برای شما مناسب است را تجویز می‌کند. به شما توصیه می شود تا جایی که ممکن است پای خود را بالا بیاورید – به عنوان مثال، هنگامی که در رختخواب دراز کشیده اید، بالش هایی را در زیر پاشنه خود قرار دهید.

برای کمک به کاهش درد و تورم، یک کرایو/کاف به شما داده می‌شود تا با خود به خانه ببرید. از جراح یا فیزیوتراپیست خود بپرسید که چند بار باید از کرایو/کاف استفاده کنید.

اگر کرایو/کاف ندارید، می توانید یک بسته نخود فرنگی یخ زده را که در یک حوله پیچیده و روی زانوی آسیب دیده خود قرار دهید.

مطالعه بیشتر: درد بعد از عمل رباط صلیبی - چطور این درد را کاهش دهیم؟

هفته 2 تا 6

هنگامی که درد و تورم برطرف شد، فیزیوتراپیست تمرینات شما را تغییر می دهد.

تمریناتی که به شما کمک می کند شامل موارد زیر می‌شود:

• زانوی خود را به طور کامل دراز کرده و خم کنید
• عضلات پای خود را تقویت کنید
• تعادل خود را بهبود بخشید
• راه رفتن صحیح را شروع کنید

بعد از 2 تا 3 هفته، باید بتوانید بدون عصا راه بروید.

علاوه بر ورزش‌های خاص، فعالیت‌هایی که وزن زیادی روی زانوی شما وارد نمی‌کنند برای سریع‌تر شدن روند بهبودی توصیه می‌شود مانند شنا و دوچرخه سواری.

هفته 6 تا 24

بین 6 هفته تا 6 ماه پس از عمل زانو باید به تدریج بتوانید به سطح طبیعی فعالیت خود بازگردید.

به فعالیت‌هایی مانند دوچرخه سواری و شنا ادامه دهید اما به هیچ وجه ورزش‌هایی که در آن پریدن و چرخش وجود دارد را انجام ندهید. بافت پیوند شده در زانوی شما باید زمان کافی برای بهبودی و پیوند خوردن داشته باشد.

بازگشت به ورزش: ماه 6 تا 12

اکثر بیماران طبق AAOS بین 6 تا 12 ماه اجازهٔ بازگشت کامل به ورزش را می‌گیرند، اما مبنا «زمان» نیست، «معیار» است: نبودن درد و تورم، دامنهٔ حرکت کامل، بازگشت قدرت و تحمل پا، و تعادل و کنترل کامل. برای ورزش‌های چرخشی و پرش‌دار، پژوهش مهم Delaware-Oslo نشان داد صبر کردن تا ماه نهم اهمیت دارد.

متن انگلیسی: …reduced by 51% for each month RTS was delayed until 9 months

ترجمه فارسی: میزان پارگی مجدد با هر ماه تأخیر در بازگشت به ورزش، تا ماه نهم پس از جراحی، 51٪ کاهش یافت.

(این یافته از مطالعه‌ای روی 106 ورزشکار ورزش‌های چرخشی و پرش‌دار به دست آمده است و در آن، قدرت متقارن‌تر چهارسر پیش از بازگشت نیز خطر را کم کرد.)

به نقل از سایت British Journal of Sports Medicine

همین مطالعه نشان داد کسانی که به ورزش‌های چرخشی بازمی‌گردند، بیش از چهار برابر بیشتر در معرض پارگی مجدد هستند. پس اگر ورزشکار هستید، تعیین زمان بازگشت را به آزمون‌های قدرت و عملکرد و تأیید جراح بسپارید. تصویر زیر یک مسیر زمانی میانگین از اولین هفته تا بازگشت به ورزش را نشان می‌دهد.

بازگشت به کار و رانندگی بعد از جراحی ACL

زمان بازگشت به کار به شغل شما بستگی دارد. طبق NHS اگر کار اداری دارید معمولاً بعد از 2 تا 3 هفته برمی‌گردید، و اگر کار یدی انجام می‌دهید تا 3 ماه ممکن است طول بکشد؛ جزئیات در راهنمای NHS است. کار یدی سبک معمولاً حدود 6 هفته و کار یدی سنگین حدود 3 تا 4 ماه زمان می‌برد و ممکن است لازم باشد وظایفتان موقتاً تغییر کند.

رانندگی را پزشک مجاز می‌کند. در بیشتر راهنماهای بیمارستانی حدود 4 تا 6 هفته پس از عمل ذکر می‌شود؛ شرط اصلی توانایی ترمز اضطراری بدون درد و بدون مسکن‌های خواب‌آور است. اگر پای راست عمل شده، این زمان معمولاً طولانی‌تر از پای چپ است.

هزینهٔ عمل جراحی رباط صلیبی قدامی

هزینهٔ عمل جراحی رباط صلیبی قدامی یک عدد ثابت نیست و برای هر بیمار بسته به شرایط او تعیین می‌شود. برای همین در این صفحه رقم نمی‌نویسیم و عوامل مؤثر را توضیح می‌دهیم. برای هزینهٔ دقیق، معاینه و بررسی MRI لازم است.

چند عامل اصلی بر هزینه اثر می‌گذارند. اگر منیسک یا غضروف همزمان درمان شود، عمل پیچیده‌تر و زمان‌برتر است. نوع گرافت، پیچ‌ها و ایمپلنت‌های تثبیت بخش مهمی از هزینهٔ مواد مصرفی را تعیین می‌کنند. تجربهٔ جراح، بیمارستان یا مرکز درمانی و شهر هم مؤثرند. بیمه پایه و تکمیلی بسته به قرارداد بخشی از هزینه را کم می‌کند. در نهایت هزینه‌های جانبی مثل آزمایش، MRI، دارو، بریس و عصا و جلسات فیزیوتراپی را هم باید در نظر بگیرید.

برای اطلاع از هزینه یا گرفتن وقت، با مطب تهران (021-29123462) یا مطب قزوین (0283-2246316) تماس بگیرید.

کلام پایانی

اگر رباط ACL شما پاره شده باشد، بازسازی آن شانس بازگشت پایداری زانو را در زندگی روزمره و ورزش بالا می‌برد. موفقیت به چند عامل بستگی دارد: انتخاب درست بیمار و گرافت، تکنیک جراحی، توانبخشی منظم و رعایت معیارهای بازگشت به ورزش. تصمیم دربارهٔ زمان و روش را همیشه با جراح و پس از معاینه بگیرید؛ تأخیر طولانی در زانوی ناپایدار می‌تواند به آسیب بیشتر منیسک و غضروف منجر شود.