عمل جراحی رباط صلیبی خلفی (بازسازی و ترمیم)

رباط صلیبی خلفی قوی‌ترین و محکم‌ترین رباط زانو (دو برابر قوی‌تر از رباط صلیبی قدامی) است که باعث می‌شود اجزای زانو کنار هم قرار گیرند.

این رباط در مقایسه با رباط صلیبی قدامی بزرگ‌تر و محکم‌تر است و کمتر در معرض آسیب قرار می‌گیرد. چون این رباط  در پشت رباط صلیبی قدامی قرار دارد، در اکثر موارد پارگی آن شناسایی نمی‌شود و بیشتر افراد پس از گذشت چندین ماه از این عارضه و مراجعه به پزشکان متعدد، متوجه آن نمی‌شوند.  رباط صلیبی خلفی  از کندیل داخلی استخوان ران آغاز می‌شود و تا قسمت پشتی استخوان درشت نی (تیبیا) ادامه دارد.

این رباط نقش بسیار مهمی را در ثبات زانو بر عهده دارد و آسیب و پارگی آن منجر به بی‌ثباتی زانو و خراب شدن مفصل زانو می‌شود.  ثبات و پایداری زانوی انسان به‌دلیل وجود چهار رباط موجود در زانو است. به‌عنوان مثال، اگر زانوی انسان را یک صندلی در نظر بگیریم که چهار پایه دارد، هر کدام از این پایه‌ها، رباط‌هایی هستند که نقش مؤثری در پایداری زانو ایفا می‌کنند. 

مفصل زانو متشکل از چهار رباط اصلی است که دو رباط در قسمت داخلی زانو و دو رباط دیگر نیز در بخش خارجی زانو قرار دارند. رباط‌های داخلی زانو به‌شکل عمود از روی هم عبور می‌کنند و به همین دلیل به آن‌ها رباط‌های صلیبی گفته می‌شود.

رباط جلوی مفصل زانو، تحت عنوان رباط صلیبی قدامی و رباط پشتی مفصل زانو تحت عنوان رباط صلیبی خلفی نام‌گذاری می‌شوند. رباط‌ها ازلحاظ عملکرد شبیه کش  هستند که با قدرت کشسانی معین، از حرکت بیش‌ازحد زانو به جلو یا عقب جلوگیری می‌کنند.

هنگامی که به نقطه‌ای از این رباط‌ها آسیب وارد شود، خاصیت کشسانی آن‌ها دچار اختلال می‌شود. ویژگی دیگر رباط‌های صلیبی این است که پس از پاره شدن و جراحت، توانایی ترمیم ندارند و دوختن و بخیه زدن قسمت پاره‌شده تأثیری در بهبود عملکرد رباط  ندارند، بلکه باید اقدام به بازسازی رباط صلیبی خلفی نمود.

رباط صلیبی خلفی در پشت رباط صلیبی قدامی قرار دارد و مانع  حرکت رو به عقب استخوان تیبیا می‌شود. این رباط بسیار مستحکم است و به همین خاطر بیشتر آسیب‌های وارده به آن در قسمت اتصال به استخوان درشت نی رخ می‌دهند. یکی از انواع این آسیب‌ها به‌نام «کندگی تیبیایی»، شامل پارگی رباط صلیبی خلفی به همراه شکستگی و کندگی قسمتی از استخوان تیبیا است.

آناتومی رباط های زانو از نمای جلویی و بغلی مفصل

دلایل آسیب و پارگی رباط صلیبی خلفی (PCL)

رباط صلیبی خلفی معمولاً در اثر ضربه مستقیم به زانوی خم‌شده دچار آسیب یا پارگی می‌شود. به‌عنوان مثال، در هنگام تصادفات ممکن است زانوی فرد با داشبورد برخورد کند  یا در اثر افتادن روی زانوی خم‌شده،   رباط صلیبی خلفی دچار آسیب شود.

همچنین در انجام فعالیت‌هایی نظیر فوتبال و اسکی بروز این عارضه بسیار شایع بوده و چون درد زیادی ندارد، ممکن است فرد احساس کند دچار یک کشیدگی جزئی شده است.  همچنین کشیدگی بیش‌ازحد زانو هنگام خم شدن آن به عقب نیز از موارد شایع در پارگی رباط است که نیاز به بازسازی رباط صلیبی خلفی دارد.

 

انواع پارگی رباط صلیبی خلفی

 پارگی رباط صلیبی خلفی ممکن است در سه درجه مختلف رخ دهد. هر یک از این درجات موجب بروز مشکلات متعدد می‌شوند که در ادامه به آن‌ها اشاره می‌کنیم:

• پارگی درجه 1 رباط صلیبی خلفی:  این نوع پارگی جزئی است و شامل آسیب به سایر بافت‌های زانو نمی‌شود. این پارگی نوعی پیچ‌خوردگی به حساب می‌آید و فرد در پشت زانوی خود احساس درد می‌کند، ولی احساس بی‌ثباتی در زانو وجود ندارد.

• پارگی درجه 2 رباط صلیبی خلفی:  در این نوع پارگی معمولاً 50 درصد رباط آسیب‌ می‌بیند و پاره می‌شود. در این حالت رباط صلیبی خلفی شل خواهد شد، ولی در حدی نیست که فرد احساس ناپایداری در زانوی خود داشته باشد. در غیر این‌ صورت بیش از یک رباط در زانو دچار آسیب شده‌اند.

• پارگی درجه 3 رباط صلیبی خلفی:  در این درجه از پارگی، رباط کاملاً پاره شده است و سایر بافت‌ها و غضروف‌های زانو نیز دچار آسیب شده‌اند. آسیب رباط طرفی خارجی و گوشه خلفی زانو از شایع‌ترین این آسیب‌ها هستند.

برخلاف پارگی رباط صلیبی قدامی، افرادی که رباط صلیبی خلفی آن‌ها پاره می‌شود درد و ورم زانو را احساس نمی‌کنند. این بدان علت است که رباط خلفی پشت مفصل زانو جای دارد و با توجه به ناحیه پارگی، ممکن است موجب خونریزی در زانو نشود. در این نوع از آسیب زانوی فرد کاملاً شل می‌شود و بی‌ثبات است و به همین خاطر بیمار هنگام پایین آمدن از پله یا سرازیری دچار مشکل خواهد بود. 

 

 

پس از پارگی رباط صلیبی قدامی اکثر افراد قادر به راه رفتن نیستند. اما هنگام پارگی رباط صلیبی خلفی فرد تا حدودی می‌تواند به راه رفتن خود ادامه دهد.

 

علائم پارگی رباط صلیبی خلفی

برخلاف پارگی رباط صلیبی قدامی، هنگام وارد شدن ضربه مستقیم به زانوی خم‌شده و آسیب رباط صلیبی خلفی،  شخص صدای «پاپ» یا «تق» را از زانوی خود احساس نمی‌کند. به همین دلیل با تصور اینکه این اتفاق یک مشکل جزئی و عادی است، به فعالیت خود ادامه می‌دهد. به هر حال آسیب رباط صلیبی خلفی بسته به شدت ضربه، می‌تواند با علائم زیر همراه باشد:

• ورم شدید یا خفیف زانو
• درد زانو پس از وارد شدن ضربه
• احساس ناپایداری در زانو
• ناراحتی در حین راه رفتن  و پایین رفتن از پله‌ها
• عدم تحمل وزن روی زانوی دیگر
• احساس ناراحتی هنگام انجام فعالیت‌هایی که نیاز به پیچ خوردن یا چرخش دارند

 

روش‌های تشخیص آسیب رباط صلیبی خلفی

تشخیص پارگی رباط صلیبی خلفی برای یک متخصص با تجربه کار سختی نخواهد بود و او ازطریق معاینه، آسیب را شناسایی خواهد کرد. پزشک پای بیمار را در حالی که دراز کشیده است، 90 درجه خم می‌کند و ساق پای او را به عقب فشار می‌دهد. اگر ساق پا به سمت عقب آویزان شود، علامت جراحت رباط است. 

اگر علاوه بر  رباط صلیبی خلفی، بخش جانبی زانو هم دچار آسیب شده باشد، پزشک باید وضعیت رگ‌های عصبی  و خونی بیمار را که به خارج پا کشیده می‌شوند بادقت ارزیابی کند.

درصورت بروز آسیب‌های شدید، امکان جابه‌جایی زانو وجود دارد و شاید زانو از مفصل خود خارج شود. این دررفتگی گردش خون در پا را مختل می‌کند و حتی می‌تواند به عصب پرونئال (یکی از شاخه‌های عصب سیاتیک) نیز صدمه وارد کند. در چنین شرایطی بیمار قادر نخواهد بود مچ پای خود را به بالا و پایین حرکت دهد. معمولاً تشخیص و شناسایی پارگی و آسیب‌های وارده به رباط صلیبی خلفی و نواحی دیگر مفصل زانو، تنها ازطریق معاینه امکان‌پذیر نیستند.

متخصص ارتوپد جهت تشخیص این عارضه، از رادیوگرافی کامل و نیمرخ زانو، ام‌آر‌آی  و سی‌تی اسکن سه‌بعدی استفاده می‌کند.  رباط صلیبی خلفی در ام‌آر‌آی کاملاً مشخص است و پزشک به‌آسانی می‌تواند آسیب‌های وارده را ارزیابی کرده و درمورد انتخاب روش درمان تصمیم‌گیری کند. 

انتخاب روش درمانی مناسب، به درجه پارگی رباط صلیبی خلفی و میزان آسیب‌های وارده به دیگر قسمت‌های زانو بستگی دارد. درصورت پاره شدن رباط‌های دیگر، انجام هر چه سریع‌تر عمل جراحی در روند بهبودی و  بازسازی کامل رباط صلیبی خلفی بیمار مؤثر خواهد بود.

 

درمان غیرجراحی پارگی رباط صلیبی خلفی (PCL)

در شرایطی که رباط صلیبی خلفی کاملاً پاره نشده، دچار کشیدگی یا پارگی جرئی شده باشد و سایر بافت‌های زانو نیز دستخوش آسیب نشده باشند، روش درمانی غیرجراحی می‌تواند مؤثر واقع شود.

این نوع درمان شامل تکنیک‌هایی جهت کنترل درد و ورم اولیه زانو است. پس از بهبودی نسبی این عوارض، تمرینات بازپروری بیمار آغاز می‌شوند که شامل  فیزیوتراپی برای تقویت عضله‌های جلوی ران و بازگشت عملکرد نسبی زانو هستند. 

اغلب ورزشکارانی که به آسیب‌های درجه یک و دو مبتلا می‌شوند، می‌توانند پس از گذشت چند هفته یا چند ماه پس از فیزیوتراپی به فعالیت‌های ورزشی خود بازگردند. اما اگر صدمه واردشده از نوع درجه سه باشد که باعث بی‌ثباتی و خالی کردن زانوی فرد می‌شود، به بازسازی رباط صلیبی خلفی آسیب‌دیده طی عمل جراحی نیاز دارد. همچنین ممکن است پزشک جهت حمایت بیشتر از زانو و پیشگیری از بروز عوارض بیشتر، استفاده از زانوبند را به بیمار توصیه کند.

 

در پارگی رباط صلیبی خلفی چه زمانی نیاز به جراحی است؟

 اکثر پزشکان معمولاً زمانی اقدام به جراحی و بازسازی رباط صلیبی خلفی می‌کنند که رباط به‌طور کامل پاره شده باشد. همچنین اگر درمان غیرجراحی روی بیمار مؤثر نبوده و ثبات زانوی وی به حد مطلوبی نرسیده باشد یا همراه با پارگی این رباط به ساختارهای دیگر زانو نظیر مینیسک‌ها و رباط صلیبی قدامی نیز آسیب وارد شده باشد، انجام عمل جراحی ضرورت پیدا می‌کند.

قبل از جراحی، آسیب‌های دیگر زانو نیز باید شناسایی شوند و بر اساس آن پزشک عمل بازسازی را انجام می‌دهد.

بیشتر بیمارانی که پارگی کامل رباط صلیبی خلفی را تجربه کرده‌اند، در نواحی دیگر زانوی خود (گوشه خلفی–جانبی) نیز دچار آسیب شده‌اند و بدین ترتیب با کاهش عملکرد زانوی خود مواجه شدند. به‌ندرت اتفاق میفتد که آسیب رباط صلیبی خلفی، آسیب بخش‌های دیگر زانو مانند لیگامنت‌ها و غضروف‌ها را شامل نشود.

 

چگونگی درمان پارگی رباط صلیبی خلفی

در درمان پارگی رباط صلیبی خلفی نیز مانند رباط صلیبی قدامی، بخیه زدن و دوختن دو سر پارگی، باعث ترمیم آن نمی‌شود و نیاز به بازسازی دارد. به عبارت دیگر، این بافت باید مجدد ساخته شود. در روش بازسازی، تکه‌ای از بافت سالم که به آن گرافت می‌گویند، جایگزین رباط آسیب دیده می‌شود. این گرافت ممکن است از بدن خود بیمار پیوند زده شود یا از بافت بدن شخص متوفی گرفته شود که به این پیوند آلوگرافت می‌گویند.

در اکثر موارد جهت  بازسازی رباط صلیبی خلفی از تاندون آشیل شخص فوت‌شده استفاده می‌شود. توجه به این نکته بسیار حائز اهمیت است که چنانچه آسیب وارده به رباط صلیبی خلفی به تشخیص پزشک از نوع شکستگی کندگی این رباط باشد،  فقط با شکستگی استخوان مواجه نیستیم و نوعی آسیب رباط–استخوانی پیش روی ماست که تنها ازطریق جراحی قابل درمان است و به بهبودی بیمار منجر می‌شود.

همچنین در این عارضه، جراحی فوری جهت ترمیم شکستگی‌ها توصیه می‌شود و هدف از آن بازیابی حرکت مفصل و بازگشت بیمار به فعالیت‌های روزمره خود است. علاوه بر آن، از ابتلا به آرتروز زانوی زودرس پیشگیری به عمل می‌آید. 

همانطور که اشاره شد هنگام پارگی رباط صلیبی خلفی، پزشک ازطریق بازسازی آن اقدام به درمان می‌کند. اما درمورد شکستگی کندگی نیاز به تثبیت بافت آسیب‌دیده است که با جراحی باز یا روش آرتروسکوپ قابل انجام است.  در جراحی باز تکه استخوان کنده‌شده با پیچ یا بخیه ثابت می‌شود.

  

نحوه عمل جراحی

جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی ازطریق روش آرتروسکوپی انجام می‌شود. آرتروسکوپی مجهز به یک دوربین و منبع نور است که پزشک با برش کوچکی که روی زانو ایجاد می‌کند، آرتروسکوپ را به داخل مفصل زانو می‌فرستد و با ایجاد برشی دیگر ابزارهای خاص جراحی را به درون زانو هدایت می‌کند و بدین طریق جراحی را انجام می‌دهد.

 

 

روش آرتروسکوپی نسبت به روش‌های باز جراحی، کمترتهاجمی بوده و زمان بستری در بیمارستان و طول مدت دوره نقاهت آن نیز کمتر است. تثبیت شکستگی کندگی ازطریق روش آرتروسکوپ نیز امکان‌پذیر است، ولی به‌دلیل نوع خاص این آسیب، علاوه بر نیاز به تجهیزات جراحی مخصوص، پزشک متخصص نیز باید از توانایی و مهارت بالا و تجربه کافی در این زمینه برخوردار باشد.

 

عوارض جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی

جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی مانند سایر جراحی‌ها عوارض خاص خود را دارد که به‌ندرت اتفاق میفتند و اکثر بیماران بدون هیچ نوع عارضه‌ای به بهبودی کامل دست می‌یابند.

برخی از این آسیب‌های احتمالی شامل موارد زیر هستند:

• بروزعفونت در ناحیه عمل
• ایجاد لخته خون در پاها
• جمع شدن خون در زانو
• زانو درد
• پارگی رباط کشکک زانو
• عدم رفع بی‌ثباتی زانو

 

ریسک بروز این علائم بسیار پایین است و درصورت بروز نیز بسیار جزئی و قابل رفع هستند. اما اگر پس از جراحی علائم زیر را مشاهده نمودید، سریعاً پزشک خود را در جریان قرار دهید:

• تب و لرز
• داغی مداوم یا قرمزی اطراف زانو
• تورم شدید زانو
• احساس درد در ساق پا و افزایش آن

 

دوره نقاهت پس از جراحی

مدت زمان دوره نقاهت و بهبودی بیمار، به میزان آسیب وارده به زانو و روش جراحی آن بستگی دارد و در صورتی که علاوه بر پارگی رباط صلیبی خلفی، زانو دچار آسیب‌های دیگری نیز شده باشد، زمان درمان طولانی‌تر خواهد شد. همه بیماران پس از عمل نیاز به استفاده از عصا دارند تا فشار ناشی از وزن بدن‌شان روی پای جراحی‌شده اعمال نشود. 

پس از جراحی، انجام چند جلسه فیزیوتراپی جهت بازیابی قدرت فرد و عملکرد حرکتی زانو ضروری است. تعداد جلسات فیزیوتراپی طبق نظر پزشک یا فیزیوتراپ تعیین می‌شود و بیمار با رعایت تمام اصولی که پزشک دستور داده است، پس از گذشت زمانی معین، به بهبودی کامل دست می‌یابد. این زمان معمولاً بین شش ماه تا یک سال به طول می‌انجامد. 

بازیابی قدرت و عملکرد طبیعی بیمار با استفاده از فیزیوتراپی، بعد از یک آسیب خفیف سریع‌تر از زمانی اتفاق میفتد که فرد نیاز به جراحی دارد. اگر شخص دچار پیچ‌خوردگی رباط شده باشد، طی چند هفته و به کمک جلسات فیزیوتراپی می‌تواند به انجام ورزش و فعالیت‌های سابق خود بازگردد.

اما پس از عمل جراحی باید به بیمار زمان داده شود تا رباط‌های زانوی او به یک بهبودی نسبی برسند. همچنین انجام فیزیوتراپی زانو ضروری  است تا پای بیمار آماده بازگشت به فعالیت‌های ورزشی شود.

 

مراقبت‌های لازم پس از عمل بازسازی رباط صلیبی خلفی

مراقبت‌های خاصی پس از  جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی موردنیاز هستند که بیما ر باید به آن‌ها توجه ویژه‌ای داشته باشد. این مراقبت‌ها شامل موارد ذیل می‌شوند:

• تورم پس از جراحی:  در روزهای اول پس از جراحی پای خود را به‌صورت مستقیم و کمی بالاتر از سطح قلب قرار دهید. همچنین می‌توانید از کمپرس یخ جهت کاهش تورم و درد استفاده کنید.

• پانسمان زانو: پزشک در پایان جراحی شکاف‌های ایجادشده بخیه زده شده و پانسمان می‌شوند. شما موظف هستید پس از ترخیص از بیمارستان نکات گفته‌شده در این مورد را رعایت کنید. محل زخم را تمیز و خشک نگه دارید و هنگام دوش گرفتن از یک پوشش پلاستیکی جهت حفاظت از زخم استفاده کنید. پزشک زمان تعویض پانسمان و حمام رفتن را به شما اطلاع خواهد داد.

• تحمل وزن روی پای آسیب‌دیده: اکثر افراد پس از جراحی به استفاده از وسایل کمکی مانند عصا یا واکر نیاز دارند تا به پای جراحی‌شده فشار وارد نشود. پزشک زمان مناسب کنار گذاشتن وسایل کمکی را مشخص خواهد کرد و در این زمان شما می‌توانید با رعایت برخی نکات وزن خود را تا حدودی روی پای جراحی‌شده اعمال کنید.

بیمار باید چند روز پس از جراحی نیز به مطب پزشک مراجعه کند. پزشک وضعیت و روند درمان بیمار را ارزیابی کرده و سایر برنامه‌های درمانی را آغاز می کند. او ممکن است داروهایی نظیر آسپرین را برای پیشگیری از ایجاد لخته خون به بیمار توصیه کند. مصرف داروهای تجویزشده توسط پزشک جهت کاهش درد و ناراحتی بیمار ضرورت دارد. 

پزشک همچنین برای تعیین زمان مناسب برای رانندگی بیمار، براساس شاخص‌های زیر تصمیم می‌گیرد:

• زانوی درگیرشده و میزان آسیب وارده به آن
• دنده اتوماتیک بودن اتومبیل بیمار
• روش جراحی اعمال‌شده
• میزان درد
• انواع داروهای مصرفی جهت تسکین درد
• میزان توانایی بیمار جهت کنترل زانوی جراحی‌شده

اکثر بیماران معمولاً پس از یک الی سه هفته می‌توانند رانندگی کنند.

به طور کلی نتایج پایانی جراحی بستگی به نوع و میزان آسیب وارده به زانوی بیمار دارد. مثلاً اگر غضروف مفصلی داخل زانو به طور کامل از بین رفته باشد، بازیابی کامل آن به حالت اولیه تقریبا غیرممکن است. بنابراین بیمار باید سبک زندگی خود را تغییر دهد که گاهی مستلزم کاهش فعالیت‌های ورزشی یا تغییر نوع فعالیت است به‌گونه‌ای که تأثیرات آن بر زانوی بیمار به حداقل برسد.

 

به تأخیر انداختن و عدم انجام جراحی چه عواقبی را به همراه دارد؟

غالباً به تمام افرادی که دچار پارگی رباط صلیبی هستند توصیه می‌شود که اقدام به عمل جراحی و درمان کنند. با پارگی رباط صلیبی، فرد دچار نوعی ناپایداری و سستی در زانوی خود شده که موجب از دست دادن توانایی حرکت زانو و  پیچ‌خوردگی و تورم گاه به گاه زانو می‌شود.  این اتفاق به‌تدریج منجر به پارگی منیسک و آرتروز زودهنگام و ساییده شدن مفاصل فرد می‌شود.

به همین علت به تمام افرادی که دچار این عارضه هستند، پیشنهاد می‌شود جهت پیشگیری از عوارض بعدی اقدام به جراحی زیر نظر پزشک متخصص نمایند و آن را به تعویق نیندازند. 

البته توجه به این نکته نیز حائز اهمیت است که قبل از انجام جراحی، زانوی بیمار نباید هیچ دردی داشته باشد. در چنین شرایطی پزشک قبل از انجام عمل روش‌های کاهش درد را به بیمار ارائه می‌دهد. به تأخیر انداختن زمان بازسازی رباط صلیبی خلفی، مخصوصاً اگر ورزشکار هستید کار درستی نیست؛ زیرا هر روزی که این عمل را به تأخیر بیندازید میزان ابتلای شما به آرتروز زانو نیز بیشتر می‌شود و شاید نتیجه مطلوبی از جراحی حاصل نشود.

پس درصورت اطلاع از این عارضه در زانوی خود، با مراجعه فوری به متخصص ارتوپد و انجام معاینات دقیق، سلامتی کامل را به پاهای خود برگردانید.