پای پرانتزی

ناهنجاری پای پرانتزی، یک تراز نادرست در اطراف زانو است که می تواند افراد را در هر سنی درگیر کند. این عارضه با نام‌ها و اصطلاحات پزشکی رایج دیگری از جمله پاهای خمیده، بدشکلی واروس، ژنو واروم و تیبیا وارا نیز شناخته می‌شود.

پای پرانتزی چیست؟

پای پرانتزی به حالتی گفته می‌شود که در آن پاهای فرد خمیده (به بیرون) به نظر می رسند، حتی زمانی که مچ پاها کنار هم جفت هستند. این ناهنجاری در نوزادان به دلیل موقعیت آنها در رحم طبیعی است. اما کودکی که در حدود سه سالگی هنوز پای ضربدری دارد، باید توسط متخصص ارتوپدی ارزیابی شود.

نام دیگر پای پرانتزی،  ژنو واروم (genu varum) است. در لاتین «ژنو» به معنای زانو و «واروم» به معنای خم شدن به سمت بیرون است.

در شرایط عادی، هنگام ایستادن، لگن، زانو و مچ پا همه روی یک خط مستقیم قرار می‌گیرند. به‌ عبارت‌ دیگر، وقتی از باسن تا مچ پا خط می‌کشید، آن خط مستقیماً از مرکز زانو عبور می‌کند. اگر آن خط از داخل زانو (داخلی) بگذرد، به این حالت پای پرانتزی (ناهنجاری واروس) گفته می‌شود. اگر آن خط از سمت خارج زانو (خارجی) عبور کند، به این حالت زانوی ضربدری (ناهنجاری والگوس) می‌گویند.

چه کسی دچار زانوی پرانتزی می‌شود؟

علت پرانتزی شدن پاها متفاوت است و می‌تواند ارثی باشد یا به دلیل کمبود ویتامین‌های مختلف، ورزش سنگین، وزن بالا، کاهش وزن ناگهانی و ... اتفاق بیفتد. در ادامه علل این بیماری را در دو دسته کودکان و بزرگسالان به‌صورت جداگانه بررسی می‌کنیم:

علت پا‌های پرانتزی در کودکان و نوزادان

پاهای پرانتزی در نوزادان و کودکان نوپا رایج هستند. این وضعیت به‌ندرت جدی است. نوزادانی که با پاهای پرانتزی به دنیا می‌آیند، معمولاً تا 18 ماهگی از این وضعیت خارج می‌شوند. پای پرانتزی همچنین ممکن است در کودکان بزرگ‌تر هم ایجاد شود. این موارد باید توسط یک متخصص درمانی ارزیابی شوند.

پای پرانتزی به دلایل مختلف ایجاد می‌شود. شایع‌ترین علت پای پرانتزی، وضعیتی به نام ژنو واروم فیزیولوژیک است. زمانی که جنین در رحم مادر در حال رشد بوده، در وضعیتی تنگ و فشرده‌ای قرار داشته است. برخی از استخوان‌های جنین در رحم مادر مجبور به چرخش می‌شوند تا بتوانند در فضای کوچکی جای بگیرند.

در ژنوواروم فیزیولوژیک فرزند شما روند رشد طبیعی خود را طی می‌کند. اگر پاهای فرزندتان تا 2 سالگی صاف نشد، ممکن است به یکی از دلایل ذیل باشد:

• بیماری بلونت: بیماری بلونت (تیبیا وارا) یک اختلال رشد است که به دلیل مشکل در صفحه رشد استخوان ساق پای کودک ایجاد می‌شود. این بیماری در کودکانی که اضافه‌وزن دارند یا زود راه می‌رفتند، شایع‌تر است.
• راشیتیسم: راشیتیسم ناشی از کمبود کلسیم یا ویتامین D است. کمبود این مواد مغذی مهم، استخوان‌های کودک شما را نرم‌تر و ضعیف‌تر می‌کند و باعث خم شدن پاهای او می‌شود. راشیتیسم در کشورهای توسعه‌یافته بیماری نادری است، اما هنوز هم اغلب در کشورهای درحال‌توسعه رخ می‌دهد.
• دورفیسم:  دورفیسم شایع‌ترین نوع کوتولگی ناشی از اختلال رشد استخوان به نام آکندروپلازی است. این اختلال می‌تواند باعث ایجاد پاهای پرانتزی شود.
• سایر مشکلات استخوانی: شکستگی‌هایی که به‌درستی بهبود نیافته‌اند و استخوان‌هایی با رشد غیرطبیعی (دیسپلازی استخوان) می‌توانند باعث ایجاد پاهای ضربدری شوند.
• مسمومیت با فلوراید
• مسمومیت با سرب

علت پای پرانتزی در بزرگسالان

اگر فردی بالغ با پاهای پرانتزی هستید، این بیماری ممکن است به دلایل زیر ایجاد شده باشد:

• راشیتیسم بزرگسالان (استئومالاسی): راشیتیسم بزرگسالان ناشی از کمبود ویتامین D است و باعث نرم شدن و ضعیف شدن استخوان‌ها می‌شود.
• آسیب به‌زانو
• عفونت زانو
• بیماری استخوان شکننده (Osteogenesis imperfecta)
• بیماری پاژه: بیماری متابولیک شایع در افراد مسن است که بر نحوه شکستن و بازسازی استخوان‌ها تأثیر می‌گذارد. این بیماری باعث می‌شود استخوان‌های بازسازی‌شده ضعیف‌تر از حد معمول و درنتیجه باعث خمیده شدن پاها شود.
• استئوآرتروز یا آرتروز: استئوآرتروز یا آرتروز زانوها که به آرتروز ساییدگی و پارگی معروف است.
• بیماری بلونت (تیبیا وارا): بیماری بلونت، اختلال رشد استخوان بوده که در نوجوانان و بزرگسالان نادر است، اما می‌تواند رخ دهد. نوجوانان و بزرگسالانی که اضافه‌وزن دارند یا اضافه‌وزن سریع داشته‌اند، ممکن است به بیماری بلونت مبتلا شوند.
• سندرم Weismann Netter Stuhl: این سندرم یک اختلال اسکلتی ژنتیکی بسیار نادر است که منجر به رشد غیرطبیعی استخوان می‌شود.

علائم پای پرانتزی چیست؟

شایع‌ترین علامت پای پرانتزی این است که زانوهای یک فرد در حالتی که ایستاده و پاها و مچ پاها کنار هم قرار گرفته‌اند، باهم تماس پیدا نمی‌کنند. این امر باعث خمیدگی پاها می‌شود که اگر تا بعد از سه‌سالگی ادامه یابد، نشان‌دهنده پای پرانتزی است.

سایر علائمی که در افراد مبتلا با پای پرانتزی مشاهده می‌شوند، عبارت‌اند از:

• درد زانو یا لگن
• کاهش دامنه حرکتی در ران‌ها
• مشکل در راه رفتن یا دویدن
• بی‌ثباتی زانو
• احساسات ناخوشایند ظاهری

آرتروز پیش‌رونده زانو در بزرگسالانی شایع است که در اوایل زندگی‌شان پای پرانتزی تشخیص داده نشده یا تحت درمان قرار نگرفته‌اند. بیماران بزرگسالی که سال‌هاست از پای پرانتزی رنج می‌برند، داخل پایشان بیش‌ازحد تحت‌ فشار بوده و قسمت بیرونی (رباط جانبی) پایشان بیشتر کشیده شده است و همین امر منجر به درد، بی‌ثباتی و آرتروز می‌شود. برای جلوگیری و به تأخیر انداختن نیاز به تعویض مفصل زانو، باید عمل جراحی پای پرانتزی (استئوتومی) برای تنظیم و تراز مجدد زانو انجام شود.

آیا پای پرانتزی دردناک است؟

چون در پای پرانتزی توزیع نیرو روی زانوها متوازن نیست، باعث درد در قسمت داخلی زانو می‌شود.

افراد مبتلا به پای پرانتزی اغلب از ناراحتی زانو یا مچ پا شکایت دارند و نگران پیشرفت آرتروز در آینده هستند. بسیاری از جوانان درد کمی دارند، اما نسبت به‌ ظاهر پاهای خود آگاه هستند. آن‌ها ممکن است متوجه خطری که در آینده برای بسیاری از آن‌ها وجود دارد، نباشند. در افراد میانسال، پای پرانتزی با انحطاط داخل زانو همراه بوده که اغلب بسیار دردناک است. 

پای پرانتزی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

به‌طور معمول، پزشک شرح‌ حال بیمار را می‌گیرد، معاینه فیزیکی انجام می‌دهد و تصویربرداری با اشعه ایکس یا EOS در حالت ایستاده را از استخوان‌های پا، از لگن تا مچ پا تجویز می‌کند. تصویربرداری به ارتوپد کمک می‌کند تا مکان، بزرگی و محور مکانیکی ناهنجاری (ناحیه خم‌شدگی) را تعیین کند.

این عارضه با عکس رادیوگرافی که از بیمار گرفته می‌شود و بررسی آن توسط پزشک فوق تخصص زانو، قابل تشخیص است و همچنین منشأ آن نیز توسط متخصص تشخیص داده خواهد شد.

اطلاعات بیشتر: نحوه تشخیص پای پرانتزی

پای پرانتزی در کودکان

پای پرانتزی در کودکان می‌تواند منشا «فیزیولوژیک» یا «پاتولوژیک» داشته باشد. تعداد زیادی از کودکان  دارای پای پرانتزی «فیزیولوژیک» هستند که کاملاً خوش‌خیم است و نیازی به درمان ندارد. پاهای خمیده آن‌ها به‌تدریج خودبه‌خود اصلاح شده  و معمولاً تا سن 5 سالگی کاملاً برطرف می‌شوند. این کودکان معمولاً پاهای پرانتزی خفیف و متقارن دارند. معمولاً درمان برای نوزادان و کودکان خردسال توصیه نمی‌شود، مگر اینکه یک بیماری زمینه‌ای، شناسایی شده باشد. اگر حالت پرانتزی پا شدید باشد یا بدتر شود، یا اگر بیماری همراه دیگری تشخیص داده شود، شاید درمان توصیه شود.

چه زمانی پزشک به پای پرانتزی «پاتولوژیک» در کودکان مشکوک می‌شود؟

در صورت وجود یک یا چند مورد ذیل، پزشک ممکن است به ماهیت پاتولوژیک پای پرانتزی مشکوک شود:

• خمیدگی شدید
• خمیدگی یک‌طرفه (فقط در یک پا رخ می‌دهد)
• قد بسیار کوتاه
• چاقی
• سن بالای 2 سال

چه چیزی باعث خمیدگی پاتولوژیک در کودکان می‌شود؟

پای پرانتزی پاتولوژیک در کودکان ناشی از موارد زیر است:

• تروما یا عفونت
• بیماری بلونت
• راشیتیسم
• دیسپلازی اسکلتی
• همیلیا تیبیا (کوتاه شدن یا عدم وجود استخوان ساق پا)

تشخیص پای پرانتزی در کودکان

در صورت مشکوک شدن به علت پاتولوژیک پای پرانتزی، پزشک ممکن است برای تشخیص دقیق، برخی بررسی‌های آزمایشگاهی و رادیوگرافی انجام دهد.

درمان پای پرانتزی در کودکان چگونه است؟

هدف از درمان، اصلاح تراز اندام، توقف پیشرفت بیماری و جلوگیری از عود وضعیت خواهد بود. پزشک  برای درمان پای پرانتزی کودکان رو‌ش‌های ذیل را توصیه می‌کند:

ارتز

بریس‌های سفارشی قالب‌گیری شده می‌توانند در موارد خفیفِ بیماری بلونت یا راشیتیسم مؤثر باشند، اما همه کودکان آن را تحمل نمی‌کنند. درمان با ارتز ممکن است تا 18 ماه طول بکشد.

اصلاح با عمل جراحی

1-       توقف موقت همیپیفیزیودز (رشد هدایت‌شده)

صفحات رشدی در انتهای استخوان‌های بلند قرار دارند که مسئول افزایش طول استخوان با رشد کودک هستند. کاهش روند رشد در یک طرف این صفحه به هنگام رشد کودک، می‌تواند باعث اصلاح تدریجی خمیدگی شود. این روش با استفاده از یک صفحه کوچک و دو پیچ که روی صفحه رشد قرار می‌گیرند، انجام می‌شود. همچنین ساده بوده و با کمترین برش و از دست دادن خون همراه است ولی قابل‌برگشت است. اصلاح به‌تدریج انجام می‌شود و ممکن است 6-12 ماه طول بکشد. کودک بلافاصله پس از عمل می‌تواند راه برود. نیازی به گچ گیری یا بریس نیست.

2-       اصلاح تدریجی با استفاده از فیکساتورهای خارجی

پاهای خمیده را می‌توان به‌تدریج با استفاده از یک فریم قابل تنظیم اصلاح کرد. در اتاق عمل، جراح استخوان را برش می‌دهد (استئوتومی) و یک فریم خارجی قابل تنظیم را با سیم و پین به استخوان متصل می‌کند. والدین یک برنامه دریافت می‌کنند که در آن تنظیمات روزانه‌ای که باید در فریم انجام شود، ذکر شده است. کودک راه می‌رود، می‌خوابد، حمام می‌کند و تمام فعالیت‌های روزانه‌اش را با وجود فریم انجام می‌دهد بدون اینکه احساس درد کند. استخوان به‌تدریج در موقعیت صحیح بهبود می‌یابد و خانواده هر چند هفته یک‌بار به پزشک مراجعه می‌کنند تا مطمئن شوند که همه چیز طبق برنامه پیش می‌رود. بر اساس اشعه ایکس بعدی، پزشک ممکن است برای دستیابی به نتایج بهتر، برنامه را اصلاح کند. پس از پایان اصلاح، بیمار باید برای برداشتن فریم در بیمارستان بستری می‌شود.

3-      استئوتومی

در جراحی استئوتومی، استخوان بریده شده و اصلاح کامل در اتاق عمل انجام می‌شود. برای تثبیت استخوان‌های بریده‌شده معمولاً یک صفحه با پیچ‌هایی در داخل پا قرار داده می‌شود و پای بیمار به مدت 6 تا 8 هفته، یعنی تا زمانی که واحدهای استخوانی تشکیل شوند، گچ‌ گرفته می‌شود. بیمار در این مدت اجازه راه رفتن نخواهد داشت تا اصلاح از بین نرود.

کدام درمان  برای فرزند من بهتر است؟

برنامه درمانی هر کودک متفاوت است و به عوامل ذیل بستگی دارد:

• ماهیت بیماری و امکان پیشرفت آن
• شدت بیماری
• سن کودک
• وجود کوتاهی که نیاز به افزایش قد دارد
• ناهنجاری یا فرورفتگی در خط مفصل زانو

همه این عوامل به انتخاب نوع جراحی کمک می‌کنند.

پای پرانتزی در بزرگسالان

در بزرگسالان، پای پرانتزی خودبه‌خود برطرف نمی‌شود، بلکه بدتر می‌شود؛ زیرا آرتروز منجر به ناترازی بیشتر زانوها می‌شود. پای پرانتزی در بزرگسالان، به‌تنهایی ریسک خطری مستقل برای از بین رفتن مفصل زانو و درد است. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که اصلاح زانوها قبل از شروع مرحله نهایی آرتروز می‌تواند نیاز به تعویض کامل  مفصل زانو را به تأخیر بیندازد یا از آن جلوگیری کند.

تشخیص پای پرانتزی در بزرگسالان

درحالی‌که معاینه بالینی مفید است، روش تشخیصی استاندارد، اشعه ایکس در حالت ایستاده است.

درمان پای پرانتزی در بزرگسالان چگونه است؟

هدف از درمان، اصلاح تراز اندام، توقف پیشرفت بیماری و کاهش خطر آسیب بیشتر مفصل خواهد بود. در ادامه به نحوه درمان پای پرانتزی در بزرگسالان اشاره می‌کنیم:

استئوتومی

در جراحی استئوتومی برای بزرگسالان، همانند کودکان استخوان بریده شده و اصلاح کامل در اتاق عمل انجام می‌شود. برای تثبیت استخوان‌های بریده شده، صفحه‌ای با پیچ‌هایی در داخل پای بیمار قرار می‌گیرد. او باید برای یک دوره 6 تا 8 هفته‌ای، یعنی تا زمانی که واحدهای استخوانی جدید ایجاد شوند، وزنی را روی پاهایش تحمیل نکند.

اصلاح تدریجی با استفاده از فیکساتورهای خارجی

پاهای خمیده را می‌توان به‌تدریج با استفاده از یک فریم قابل تنظیم اصلاح کرد. جراح استخوان را برش می‌دهد و یک فریم خارجی قابل تنظیم را با سیم و پین به آن متصل می‌کند. سپس برنامه‌ای برای تنظیمات روزانه‌ای که باید در فریم انجام شوند به بیمار ارائه می‌دهد. بیمار راه می‌رود، می‌خوابد، حمام می‌کند و تمام فعالیت‌های روزانه را با فریم انجام می‌دهد. استخوان به‌تدریج در موقعیت صحیح بهبود می‌یابد و بیمار هر چند هفته یک‌بار به پزشک مراجعه می‌کند تا مطمئن شود که همه چیز طبق برنامه پیش می‌رود. بر اساس اشعه ایکس‌های بعدی، پزشک ممکن است برنامه را برای دستیابی به نتایج بهتر اصلاح کند. پس از اصلاح، فریم باید در اتاق عمل برداشته شود.

کدام برنامه درمانی برای من بهتر است؟

برنامه درمانی هر شخص متفاوت است و به عوامل زیادی بستگی دارد. این عوامل عبارت‌اند از:

• ماهیت بیماری و امکان پیشرفت آن
• شدت بیماری
• وجود کوتاهی که نیاز به افزایش قد دارد
• ناهنجاری یا فرورفتگی در خط مفصل زانو
• ترجیح بیمار

همه این عوامل به انتخاب جراحی کمک می‌کنند. مشورت با جراح متخصص پای پرانتزی می‌تواند بسیار کمک‌کننده باشد؛ چرا که او تجربه بسیاری در این زمینه دارد و بهترین درمان را برای شما انتخاب می‌کند.

چگونه می‌توان از پای پرانتزی جلوگیری کرد؟

هیچ راه شناخته‌شده‌ای برای جلوگیری از پای پرانتزی وجود ندارد. بااین‌حال، ممکن است کاهش خطر با موارد زیر امکان‌پذیر باشد:

• اطمینان از دریافت کافی ویتامین D و قرار گرفتن ایمن در معرض نور خورشید. این امر می‌تواند به جلوگیری از راشیتیسم کمک کند.
• حفظ وزن سالم برای جلوگیری از فشار غیرضروری به‌زانو.
• استفاده از تکنیک‌های مناسب هنگام بلند کردن وسایل برای جلوگیری از آسیب به مفصل زانو.
• تقویت عضلاتی که زانوها را تثبیت می‌کنند.

عوارض عدم درمان به‌موقع چیست؟

اگر پای پرانتزی به‌موقع درمان نشود، می‌تواند منجر به عوراض ذیل شود:

• درد، افزایش بدشکلی، بی‌ثباتی زانو و دژنراسیون پیش‌رونده زانو (آرتروز): به دلیل متوازن نبودن توزیع نیروی زانو، عوارض پای پرانتزی در صورت عدم درمان عبارت‌اند‌ از درد، افزایش بدشکلی، بی‌ثباتی زانو و دژنراسیون پیش‌رونده زانو (آرتروز). این بیماری در سنین بالا باعث تعویض مفصل زانو می‌شود. اصلاح تراز زانوها منجر به بهبود مکانیک زانو، راه رفتن بهتر، درد کمتر و جلوگیری از پیشرفت سریع آسیب زانو می‌شود.
• ممکن است به زانوی شما آسیب وارد شود: با خم‌شدگی، زانو بارهای نامتعادلی را تجربه می‌کند که برای تحمل آن طراحی نشده است. این امر منجر به فشار بیش‌ازحد و درنتیجه پارگی منیسک داخلی و غضروف مفصلی می‌شود و می‌تواند باعث درد باند ایلیوتیبیال (iliotibial) شود. در مفصل، غضروف شکاف می‌خورد و لایه‌لایه می‌شود، تا جایی که استخوان شروع به کشیده شدن روی استخوان می‌کند. عوامل متعددی مانند چاقی، سابقه خانوادگی آرتروز و فعالیت بدنی بالا، آسیب مفصل زانو را تسریع می‌کنند. به‌ عبارت‌ دیگر، با داشتن پای پرانتزی، هم افراد دارای اضافه‌وزن و هم افراد با تناسب‌ اندام در معرض خطر هستند!
• چرخش  غیرطبیعی پا، زانو را تحت‌فشار  قرار می‌دهد: بسیاری از افرادی که پای پرانتزی دارند، دارای چرخش نامناسب یا پیچ‌خوردگی استخوان درشت‌نی نیز هستند. این بدان معنی است که پاها در مقایسه با زانوها به سمت داخل یا خارج می‌چرخند. اگر هنگام راه رفتن پاها به سمت بیرون بچرخند، پیچش ممکن است آشکار باشد. بااین‌حال، بسیاری از اوقات مؤلفه  چرخشی ظریف است. به‌عنوان‌ مثال، بیماران مبتلا به پیچ‌خوردگی تیبیای خارجی، با پاهای صاف و زانوهای خمیده به سمت داخل راه می‌روند.

یک فرد بالغ از نظر اسکلتی با پای پرانتزی که پیچش را نشان می‌دهد.

عکسی که چرخش پاها به بیرون را نشان می‌دهد که نشان‌دهنده پیچش درشت‌نی است.

فردی که پای پرانتزی دارد و وقتی پاها رو به‌ جلو هستند، زانوهای «منحرف» را نشان می‌دهند.

عکسی که زانوهای «منحرف» را زمانی که پاها رو به‌ جلو هستند نشان می‌دهد.

این حالت زمانی آشکارتر است که این افراد می‌دوند و حالت پاهایشان «هلیکوپتری» می‌شود. آن‌ها ممکن است در دوچرخه‌سواری مشکل داشته باشند؛ زیرا زانوها می‌توانند به فریم دوچرخه برخورد کنند. این پیچ‌خوردگی، مفصل زانو (و مفصل مچ پا) را می‌چرخاند و به‌ مرور زمان باعث آسیب برشی به منیسک و غضروف مفصل می‌شود.

مناسب‌ترین سن برای درمان پای پرانتزی چندسالگی است؟

در کودکان در بیشتر موارد وضعیت کاملاً نرمال است و شکل پرانتزی پا‌ها به‌تدریج و در مدتی کوتاه رفع می‌شود. اما اگر این مشکل باعث نگرانی شما است، می‌توانید با مراجعه به پزشک آن را کاهش دهید.

پزشک با بررسی دقیق پاهای کودک به شما این اطمینان را خواهد داد که جایی برای نگرانی وجود ندارد. اگر تا سه‌سالگی این اختلال رفع نشود، باید جهت معاینه و بررسی مجدداً به دکتر مراجعه کنید.

این مشکل در بزرگسالان ممکن است به‌تدریج  یک سمت پای آن‌ها را درگیر کند یا با گذشت زمان شدت بیشتری یابد. در برخی موارد میزان بدشکلی پاهای فرد به‌قدری شدید است که تنها با عمل جراحی اصلاح پای پرانتزی رفع می‌شود.

کاملاً بدیهی است که اگر در سن پایین اقدام به درمان این اختلال کنید، نتیجه بهتر و سریع‌تری کسب خواهید کرد تا زمانی که بخواهید در سنین بالاتر درمان را آغاز کنید.

درصورتی‌که پای پرانتزی دارید، دکتر امین جواهری فوق تخصص زانو و لگن، می‌تواند همه گزینه‌های درمانی پیش رو را توضیح دهد و سپس برنامه درمانی لازم را برای رفع مشکلات و نیازهای خاص شما طراحی و برنامه‌ریزی ‌کند. به بیماران مبتلا به پای پرانتزی کمک می‌کنیم تا به بهترین نتیجه ممکن دست یابند.