سیاه شدن سر استخوان ران (نکروز) - علت، علائم و نحوه درمان بیماری

نکروز سر استخوان ران، بیماری دردناکی است که زمانی رخ می‌دهد که خون‌رسانی به سر استخوان ران (فمور) مختل می‌شود. ازآنجایی‌که سلول‌های استخوانی برای سالم ماندن به جریان مداوم خون نیاز دارند، نکروز استخوان درنهایت می‌تواند منجر به تخریب مفصل ران و آرتروز شدید شود.

نکروز استخوان همچنین به نام‌های نکروز آواسکولار (AVN) یا نکروز آسپتیک نیز شناخته می‌شود. اگرچه این بیماری در هر استخوانی رخ می‌دهد، بیشتر بر لگن (ران) تأثیر می‌گذارد. سالانه بیش از 20,000 نفر برای درمان نکروز سر استخوان ران در بیمارستان بستری می‌شوند. در بسیاری از موارد، هر دو لگن تحت تأثیر این بیماری قرار می‌گیرند.

سیاه شدن سر استخوان ران یا نکروز چیست؟

سیاه شدن سر استخوان ران، نوعی نکروز استخوان است که ناشی از خونرسانی ضعیف به قسمت فوقانی فمور (استخوان ران) و تحلیل بافت استخوانی این منطقه می‌باشد. این عارضه معمولاً به‌مرور زمان سبب ایجاد آرتروز لگن می‌شود.

آناتومی

لگن مفصلی گوی و کاسه‌ای است.

• کاسه توسط استابولوم تشکیل می‌شود که بخشی از استخوان بزرگ لگن است.
• گوی، سر استخوان ران است که قسمت بالایی استخوان فمور (استخوان ران) می‌باشد.

سطح گوی و کاسه با غضروف مفصلی پوشیده شده است. این ماده‌، صاف و لغزنده است و از استخوان‌ها محافظت می‌کند و به آن‌ها امکان می‌دهد به‌راحتی روی یکدیگر بلغزند.

علت سیاه شدن سر استخوان ران

هر عاملی كه باعث اختلال در خونرسانی سر استخوان فمور شود، می‌تواند دلیل ایجاد نکروز باشد.

شایع‌ترین دلایل سیاه شدن سر استخوان شامل موارد زیر هستند:

• شکستگی گردن استخوان ران: این عامل می‌تواند سبب آسیب به رگ‌های خونی و اختلال در گردش خون به سر استخوان ران شود. این شکستگی امری شایع در سالمندانی است که دچار اختلالات حرکتی شده‌اند. شکستگی گردن استخوان ران در این افراد معمولاً به‌علت ضربات با شدت کم مثل زمین خوردن به وجود می‌آید. ندرتاً این شکستگی ممکن است در جوانان یا بچه‌ها دیده شود. ولی در این گروه سنی شکستگی گردن استخوان ران بر اثر ضربات شدید ایجاد می‌شود.
• دررفتگی مفصل ران: دررفتگی ران معمولاً زمانی رخ می‌دهد که سر استخوان ران از درون حفره‌ استابولوم خارج شود. تصادفات رانندگی، زمین خوردن، وارد شدن ضربه شدید و مستقیم به ناحیه لگن از مهم‌ترین دلایل این عارضه هستند. دررفتگی مفصل ران، عارضه‌ای اورژانسی است که باید برای جلوگیری از نکروز یا سیاه شدن سر استخوان، ظرف مدت 6 تا 8 ساعت تحت درمان قرار گیرد.
• مصرف بیش‌ازحد مشروبات الکلی: در افرادی که اعتیاد به الکل دارند، آمبولی چربی (Fat Embolism) ناشی از هیپرلیپیدمی (Hyperlipidemia) یا همان افزایش چربی خون، باعث سیاه شدن سر استخوان ران می‌شود. مصرف الکل درواقع سطح تری‌گلیسیرید، کلسترول و همین‌طور رسوب چربی در مغز استخوان را به مقدار قابل‌توجهی افزایش می‌دهد.
• مصرف داروهای کورتیکواستروئیدی به‌مدت طولانی کورتون‌ها، داروهایی هستند مصرف زیاد یا کم آن‌ها باعث ایجاد عارضه در بیمار می‌شود و به عبارتی هیچ ارگانی در بدن وجود ندارد که از مصرف کورتون‌ها اثر منفی نپذیرد.
• کم‌خونی داسی شکل
• بیماری روماتیسم
• بیماری پوکی استخوان
• مصرف دخانیات
• عفونت مفصل ران: زمانی رخ می‌دهد که میکروب‌ها بتوانند خود را ازطریقی به مفصل برسانند و در آنجا تکثیر پیدا کنند. عفونت چرکی در گلو، عفونت پوستی، ورود عامل عفونی ازطریق عمل جراحی یا آرتروسکوپی ازجمله مهم‌ترین راه‌هایرسیدن میکروب به مفصل و عفونی شدن مفصل ران هستند.
• ایدز و ...

همان‌طور که گفتیم یکی از علل مهمی که می‌تواند بستر مناسبی برای ایجاد نکروز آواسکولار را فراهم آورد، مصرف کورتون می‌باشد.

• ممکن است فردی به‌دلایل مختلفی مانند موارد زیر از کورتون استفاده کند:
• درمان روماتیسم
• درمان ام اس و ...

گروهی از افراد برای افزایش وزن و حجم آوردن در هنگام ورزش کردن، به مصرف پودرهای حاوی مواد استروئیدی و کورتون، رو می‌آورند. این افراد معمولاً بعد از گذشت چند سال، دچار درد مفصل می‌شوند. احتمال سیاه شدن سر استخوان ران در گروه مذکور بسیار زیاد است.

علائم سیاه شدن سر استخوان ران

سر استخوان ران به‌دلیل تحمل وزن بالاتنه همواره تحت فشار نیروهایی بسیار قوی قرار دارد. البته استخوان ران در حالت عادی قادر به تحمل این وزن است. اما وقتی استخوانی قدرت خود را از دست داده باشد دیگر نمی‌تواند این فشارها را تحمل کند و در برابر این فشارها به‌تدریج تغییر شکل داده و حالت گرد و کروی خود را از دست می‌دهد.

تغییر شکل یافتن سر استخوان ران به‌تدریج موجب سائیدگی مفصل و بروز علائمی می‌شود که شایع‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از:

• درد: درد به‌صورت تدریجی و خفیف در کشاله ران، مخصوصاً در حین برخاستن، نشستن یا فعالیت‌های روزمره، ایجاد می‌شود. با مرور زمان و پیشرفت این عارضه، میزان درد نیز بیشتر می‌شود.
• سفتی: با پیشروی این عارضه، مفصل دچار خشکی و محدودیت حرکتی می‌شود و بعد از مدتی بیمار در هنگام راه رفتن، لنگ می‌زند.
• کوتاه شدن اندام آسیب‌دیده: با تغییر شکل دادن سر استخوان ران، ارتفاع سر استخوان ، کم شده و به‌دنبال آن اندام تحتانی، کوتاه می‌شود.
• لنگیدن: کوتاهی لنگ زدن بیمار را بیشتر می‌کند.
• مشکل در نشستن و چمباتمه زدن

همچنین باید به این نکته نیز اشاره کرد که این عارضه در مراحل اولیه ممکن است هیچ‌گونه علامتی را نشان ندهد.

مراحل سیاه شدن سر استخوان ران

استئونکروز یا نکروز آواسکولار در چندین مرحله ایجاد می‌شود. ممکن است چندین ماه یا حتی بیش از یک سال طول بکشد تا بیماری پیشرفت کند. بنابراین، تشخیص زودهنگام آن بسیار مهم است. درمان زودهنگام به‌طور مستقیم با نتایج بهتر مرتبط است. مراحل AVN عبارت‌ند از:

• مرحله 1: درد اولیه لگن. اشعه ایکس ممکن است شروع نکروز را نشان دهد.
• مرحله 2: مرگ استخوان را می‌توان در اشعه ایکس مشاهده کرد اما گوی استخوان فمور سالم است.
• مرحله 3: مرگ استخوان همراه با فروپاشی در اشعه ایکس دیده می‌شود، همچنین نشانه‌هایی از آسیب غضروف و آرتروز را نشان می‌دهد.
• مرحله 4: فروپاشی سر استخوان ران را همراه با آرتروز شدید نشان می‌دهد.

عوارض نکروز آواسکولار استخوان ران

عدم درمان نکروز آواسکولار باعث بدتر شدن آن می‌شود. درنهایت، استخوان ممکن است فرو بریزد. نکروز آواسکولار همچنین باعث می‌شود که استخوان شکل صاف خود را از دست بدهد و احتمالاً منجر به آرتریت شدید شود.

تشخیص

متخصص چگونه این بیماری را تشخیص می‌دهد؟

1. تاریخچه:پزشک درمورد موارد زیر از شما سؤال خواهد کرد:

• شغل
• بیماری‌های پزشکی و استفاده از هرگونه دارویی مانند استروئیدها
• الکل و سیگار

2. معاینه:پزشک در حین معاینه لگن، موارد زیر را بررسی می‌کند:

• دامنه حرکات
• سفتی، سختی

3. اشعه ایکس: اشعه ایکس هیچ تغییری در مراحل اولیه بیماری نشان نمی‌دهد؛ حتی اگر بیمار در ناحیه لگن درد داشته باشد. مشاهده تغییرات نکروز آواسکولار و تشخیص با اشعه ایکس ممکن است چند ماه طول بکشد.

4. ام‌آرآی: ام‌آرآی می‌تواند تغییرات اولیه نکروز سر استخوان ران را که در اشعه ایکس قابل مشاهده نیستند، تشخیص دهد. این آزمایش مناطق آسیب‌دیده خون‌رسانی به مفصل ران را شناسایی می‌کند. در تصاویر ام‌آرآی، سیاه شدن سر استخوان ران را می‌توان با توجه به اندازه محل نواحی آسیب‌دیده و وجود هرگونه فروپاشی به‌صورت خفیف، متوسط و شدید درجه‌بندی کرد. ام‌آرآی همچنین می‌تواند به تشخیص تغییرات در استخوان ران سمت دیگر کمک کند؛ حتی اگر هیچ علامتی وجود نداشته باشد.

5. اسکن استخوان: اسکن استخوان شامل تزریق ماده شیمیایی رادیواکتیو به خون است. ساعاتی پس از تزریق، از دوربینی مخصوص برای گرفتن عکس از اسکلت شما استفاده می‌شود. تصویر، ناحیه‌ای خالی در نواحی سر استخوان ران را نشان می‌دهد که فاقد خون هستند. ام‌آرآی جایگزین اسکن استخوان در تشخیص موارد AVN سر فمور شده است.

6. سی‌تی اسکن: سی‌تی اسکن، روشی پیشرفته در تصویربرداری پزشکی است که با ترکیب اشعه ایکس و فناوری کامپیوتر، تصاویر دقیق و مقطعی از بافت‌ها و ساختارهای داخلی بدن ارائه می‌دهد. این تصاویر، جزئیات بیشتری از استخوان‌ها، ماهیچه‌ها، چربی‌ها و اندام‌ها را نسبت به عکس‌برداری ساده با اشعه ایکس نشان می‌دهند. در تشخیص نکروز عروقی (سیاه شدن استخوان)، سی‌تی اسکن می‌تواند تغییرات اولیه در استخوان را آشکار ساخته و به تشخیص دقیق کمک کند.

7. بافت‌برداری از استخوان ران: بافت‌برداری یا بیوپسی، روشی تشخیصی است که طی آن نمونه کوچکی از بافت آسیب‌دیده، با استفاده از تکنیک‌های خاص، از بدن خارج می‌شود. این نمونه سپس زیر میکروسکوپ بررسی می‌شود تا وجود سلول‌های غیرطبیعی مانند سلول‌های سرطانی یا سایر پاتولوژی‌ها در استخوان ران تأیید یا رد شود.

درمان سیاه شدن سر استخوان ران

سیاه شدن سر استخوان ران غیرقابل برگشت است و منجر به آرتریت مفصل ران می‌شود. برخی از داروها و روش‌های کمکی می‌توانند در به تأخیر انداختن پیشرفت بیماری مؤثر باشند.

درمان غیرجراحی (مدیریت بیماری)

اگر سیاه شدن سر استخوان ران در مراحل اولیه تشخیص داده شود، برخی از روش‌های درمانی زیر می‌توانند به تأخیر در پیشرفت کمک کنند.

1. تحمل وزن محافظت‌شده روی اندام آسیب‌دیده با کمک عصا یا واکر می‌تواند به کاهش درد کمک کند؛ زیرا امکان بهبودی را فراهم کرده و از آسیب بیشتر جلوگیری می‌کند.
2. تمرین‌های ورزشی و کششی از سفتی لگن جلوگیری کرده و به حفظ دامنه حرکتی کمک می‌کنند.
3. داروها

• بیس فسفونات‌ها: این گروه از داروها به کاهش خطر فروپاشی سر استخوان ران در بیماران مبتلا به نکروز آواسکولار کمک می‌کنند.
• داروهای رقیق‌کننده خون: برای بهبود گردش خون در سر استخوان ران تجویز می‌شوند.
• داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs): داروهای بدون نسخه مانند ایبوپروفن (Advil, Motrin IB, و غیره) یا ناپروکسن سدیم (Aleve) ممکن است به تسکین درد مرتبط با نکروز آواسکولار کمک کنند. داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) قوی‌تر با تجویز پزشک در دسترس هستند.
• داروهای پوکی استخوان: این نوع داروها ممکن است پیشرفت نکروز آواسکولار را کند کنند، اما شواهد متناقض هستند.
• داروهای کاهش‌دهنده کلسترول: کاهش میزان کلسترول و چربی در خون ممکن است به جلوگیری از انسداد رگ‌ها که می‌تواند باعث نکروز آواسکولار شود، کمک کند.
• داروهایی که رگ‌های خونی را باز می‌کنند: ایلوپروست (Ventavis) ممکن است جریان خون را به استخوان آسیب‌دیده افزایش دهد. مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز هستند.

روش‌های درمانی ذکرشده در بالا ممکن است پیشرفت بیماری را به تأخیر بیندازند، اما فرایند سیاه شدن سر استخوان را به‌طور کامل معکوس نمی‌کنند.

درمان جراحی

برخی از روش‌های جراحی می‌توانند فشار را در سر استخوان ران کاهش داده و جریان خون را افزایش دهند. پیش‌نیاز اصلی چنین جراحی‌هایی این است که هیچ‌گونه فروپاشی‌ای در سر استخوان ران رخ نداده باشد. عمل‌های زیادی برای بهبود خون‌رسانی سر استخوان ران طراحی شده‌اند. جراح شما می‌تواند روشی مناسب را انتخاب و پیشنهاد کند.

کاهش فشار مرکزی سر استخوان فمور یا کوردکامپرشن

رایج‌ترین روش جراحی، ایجاد یک یا چند سوراخ در گردن و سر استخوان ران است که سعی می‌کند وارد مناطقی شود که خون‌رسانی ضعیفی دارند. ایده پشت این روش این است که مسیر جدیدی را برای رگ‌های خونی جدید ایجاد می‌کند تا در نواحی با خون‌رسانی ضعیف رشد کنند و فشار داخل سر استخوان ران را کاهش دهند. مزیت دیگر این عمل، تسکین درد ثانویه بر اثر کاهش فشار در سر استخوان ران است. رفع فشار هسته سر استخوان ران را می‌توان با پیوند استخوان با یا بدون تزریق سلول‌های بنیادی انجام داد.

کاهش فشار هسته و پیوند استخوان سر فمور

پس از عمل رفع فشار هسته، پیوند استخوان در قسمت مرده سر استخوان ران و کانال ایجادشده در سر و گردن فمور قرار داده می‌شود. پیوند استخوان را می‌توان از بیمار یا از بانک استخوان گرفت. پیوند استخوان به قطعات کوچک تبدیل شده و در کانال ایجادشده در سر و گردن استخوان ران قرار داده می‌شود.

درمان سلول‌های بنیادی

به منظور رفع فشار هسته سر استخوان ران می‌توان سلول‌های بنیادی به دست‌آمده از بدن بیمار را به کانال ایجادشده تزریق کرد. تزریق سلول‌های بنیادی را می‌توان همراه با پیوند استخوان نیز انجام داد. مطالعاتی وجود دارند که نشان می‌دهند سلول‌های بنیادی به تحریک تشکیل استخوان جدید در نواحی آسیب‌دیده سر فمور کمک می‌کنند.

کاهش فشار هسته و پیوند فیبولار عروقی

در مرحله اول، جراح سوراخی در گردن و سر استخوان ران ایجاد می‌کند. در مرحله بعدی قسمت کوچکی از نازک‌نی (استخوان نازک کنار استخوان ساق پا) را به همراه رگ‌های خونی آن برمی‌دارد. به این پیوند فیبولار عروقی گفته می‌شود؛ زیرا منبع خونی خاص خود را دارد. پیوند فیبولار بر روی کانال ایجادشده در گردن و سر استخوان ران قرار داده می‌شود. جراح عروق، رگ‌های خونی را از نازک نی به یکی از رگ‌های خونی استخوان ران متصل می‌کند. این روش دو کار انجام می‌دهد:

• پیوند فیبولار به‌عنوان ساختار تکیه‌گاهی عمل کرده و از فروپاشی سر استخوان ران جلوگیری می‌کند.
• عروق خونی تازه متصل‌شده باعث می‌شوند خون‌رسانی به سر استخوان ران افزایش یابد.

این عمل بسیار پیچیده است و نیاز به تخصص ویژه دارد. موفقیت جراحی بستگی به زنده ماندن منبع خونی تازه ایجادشده دارد. امروزه این عمل بهندرت انجام می‌شود.

استئوتومی

استئوتومی لگن روشی است که در آن جراح استخوان ران را برش می‌دهد و دوباره موقعیت‌دهی می‌کند تا وزن بدن بیمار بین قسمت‌هایی از استخوان که سالم بوده و قادر به تحمل وزن هستند، توزیع شود.

تعویض کامل مفصل لگن

روند نکروز آواسکولار سر فمور همیشه به آرتروز مفصل ران ختم می‌شود. در آرتروز مفصل ران، سطوح مفصلی سر استخوان ران و استابولوم، تغییر شکل می‌دهند و با از دست دادن حرکت در مفصل همراه می‌شوند. انتخاب درمانی، تعویض کامل مفصل لگن است.

آینده افراد مبتلا به AVN

چشم‌انداز افراد مبتلا به AVN مفصل ران بسته به عوامل مختلفی ازجمله علت بیماری، میزان پیشرفت بیماری در زمان اولین درمان، قسمت درگیر ، سن بیمار و سلامت عمومی او متفاوت است. به‌طور معمول، افراد سالمی که در مراحل اولیه سیاه شدن سر استخوان ران تحت درمان قرار می‌گیرند، بهترین نتایج را کسب می‌کنند.

در برخی موارد، زمانی که بیماری تنها بخش کوچکی از سر استخوان ران را درگیر کرده است، این عارضه به‌صورت خود به خودی و بدون درمان برطرف می‌شود. بااین‌حال، ازآنجایی‌که AVN معمولاً پیشرونده است، اکثر افراد درنهایت نیاز به جراحی خواهند داشت.

برای افراد مبتلا به AVN پیشرفته که در آن سر استخوان ران فرو ریخته است، جراحی تعویض کامل لگن مورد نیاز است. نتایج به‌طور کلی خوب هستند؛ اگرچه گیرندگان تعویض مفصل ران معمولاً باید از انجام ورزش‌های پرتحرک اجتناب کنند. پروتز لگن معمولاً بین 15 تا 20 سال دوام می‌آورد.

برخی از درمان‌های AVN در مراحل اولیه، ازجمله پیوند استخوان و استئوتومی، می‌توانند به‌طور موفقیت‌آمیزی از پیشرفت بیماری در برخی افراد جلوگیری یا آن را کند کنند، اما معمولاً استفاده نمی‌شوند. رفع فشار هسته (رایج‌ترین درمان مورد استفاده برای AVN در مراحل اولیه) به‌طور مؤثر درد را برای اکثر بیماران تسکین می‌دهد و در بسیاری از موارد می‌تواند از پیشرفت بیماری جلوگیری کند. بااین‌حال، حدود 25 تا 30 درصد از افرادی که تحت این روش قرار می‌گیرند، درنهایت به جراحی تعویض کامل مفصل ران نیاز پیدا می‌کنند.

برخی مطالعات نشان داده‌اند که جراحی رفع فشار هسته با تزریق سلول‌های بنیادی معمولاً نتایج بهتری را در مقایسه با رفع فشار هسته به‌تنهایی ارائه می‌دهد. بیماران درد کمتر لگن و بهبود عملکرد مفصل ران را گزارش می‌کنند، و این روش به کند کردن پیشرفت AVN کمک می‌کند. درنتیجه احتمال فروپاشی سر استخوان ران و نیاز به جراحی تعویض کامل مفصل ران را کاهش می‌دهد.

پیشگیری

برای کاهش خطر نکروز آواسکولار و بهبود سلامت عمومی به موارد زیر توجه کنید:

• مصرف الکل را محدود کنید: نوشیدن زیاد الکل یکی از عوامل خطر اصلی در ایجاد نکروز آواسکولار است.
• سطح کلسترول را پایین نگه دارید: تکه‌های ریز چربی، رایج‌ترین موادی هستند که خون‌رسانی به استخوان‌ها را مسدود می‌کنند.
• بر مصرف استروئید نظارت داشته باشید: حتماً مصرف گذشته یا فعلی خود از استروئیدهای با دوز بالا را به پزشکتان اطلاع دهید. به نظر می‌رسد آسیب استخوانی مربوط به استروئید با دوره‌های مکرر استروئیدهای با دوز بالا بدتر می‌شود.
• سیگار نکشید: سیگار کشیدن، رگ‌های خونی را باریک می‌کند و می‌تواند جریان خون را کاهش دهد.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟

برای درد مداوم در هر مفصلی باید به پزشک مراجعه کنید. برای شکستگی احتمالی استخوان یا دررفتگی مفصل فوراً به‌دنبال مراقبت‌های پزشکی باشید.

جمع‌بندی

AVN سر استخوان ران وضعیتی پیشرونده است که نیاز به توجه به‌موقع برای جلوگیری از آسیب غیرقابل برگشت مفصل دارد. مراجعه به متخصصان ارتوپدی باتجربه برای تشخیص و مدیریت مؤثر این بیماری حیاتی است. رویکرد تعویض مفصل لگن به‌عنوان گزینه جراحی پیشرفته، نتایج بهتر و بهبودی سریع‌تری را برای بیمارانی که با مراحل پیشرفته AVN سروکار دارند ارائه می‌دهد. به یاد داشته باشید، تصمیم‌گیری آگاهانه و اقدامات پیشگیرانه، کلید حفظ سلامت لگن و تضمین کیفیت بالای زندگی است. برای معاینه توسط دکتر امین جواهری، می‌توانید با شماره‌های مطب تماس حاصل فرمایید.

منابع

mayoclinic.org