استئوتومی لگن

جراحی استئوتومی چیست ؟

استئوتومی در تخصص ارتوپدی به نوع خاصی از اعمال جراحی اطلاق می شود که طی آن استخوان های بیمار توسط پزشک جراح و تحت نظارت کامل او، شکسته شده و برش داده می شود که این کار به وسیله ابزارهای خاص جراحی صورت می پذیرد.

از جراحی استئوتومی برای اصلاح طول استخوان بعنی بلند یا کوتاه کردن آن و یا به منظور اصلاح کردن امتداد استخوان استفاده می شود.

استخوان پس از شکسته شدن به دو قسمت تقسیم می شود و در این مرحله نیاز است که جراح دقت کافی داشته باشد و اندازه گیری های دقیقی منطبق بر عکس های رادیولوژی بیمار انجام دهد و بهترین وضعیت را برای قرار گیری استخوان در نظربگیرد.

پس از قرار گیری استخوان و حفره در وضعیت صحیح پزشک این دو را با پیچ و پلاک به هم متصل می کند و در پایان پزشک جهت ثابت نگه داشتن استخوان ، محل جراحی شده را گچ گیری می کند تا استخوان ها درمحل مناسب خود جوش بخورند.

علاوه بر آن جراحی استئوتومی هنگامی کاربرد دارد که خود بیمار نیز همکاری لازم را داشته باشد و همچنین مفاصل ران او حرکات قابل قبولی داشته باشند. زیرا استئوتومی برای بیمارانی که در مفصل ران خود دچار محدودیت حرکتی هستند موثر نبوده و باعث افزایش دامنه حرکتی آن ها نمی شود.در این مرحله ممکن است پزشک تعویض کامل مفصل ران را توصیه می کند.

جراحی استئوتومی لگن شایع ترین نوع جراحی در میان جوانان به شمار می رود و امروزه بیشتر به دلیل اعمال وزن روی قسمت سالم تر مفصل انجام می شود.استئوتومی بخش توپی شکل مفصل ران یا استخوان فمور ، تحت عنوان استئوتومی فمورال شناخته می شود.دربرخی مواقع نیز لازم است استئوتومی علاوه بر بخش توپی شکل ، در قسمت گوی شکل مفصل ران نیز انجام شود.

استئتومی در بزرگسالان جهت رفع دررفتگی لگن آن ها، شامل مراحل خاصی می باشد.بدین منظور پزشک جراح اطراف مفصل لگن را بریده و مفصل را در وضعیت مناسبی قرار میدهد به گونه ای که هنگام راه رفتن بیمار، فشار بیش از حد به مفصل اعمال نشود.

در پایان جراحی استئوتومی مفاصل لگن توسط پیچ در جای خود ثابت نگه داشته می شوند که پس از بهبودی می توان آن ها را خارج کرد که البته انجام آن ضرورتی ندارد.

نحوه انجام جراحی استئوتومی لگن

جراحی استئوتومی ران

در این نوع جراحی بخش توپی شکل مفصل لگن در وضعیت صحیحی قرار داده می شود تا بتواند وزن بیشتری را تحمل کند.البته این نوع استئوتومی خیلی کم مورد استفاده پزشکان قرار دارد و اغلب به همراه استئوتومی لگن انجام می شود و فرم بخش گوی شکل مفصل ران را اصلاح می کند.

جراحی استئوتومی لگن

روش های انجام استئوتومی متفاوت می باشد.به این صورت که ممکن است این جراحی با برش دادن دایره ای دراطراف قسمت گوی شکل مفصل لگن و چرخش آن در وضعیت مناسب، انجام شود که به آن استئوتومی چرخشی گفته می شود.

در نوع دیگر از جراحی استئوتومی قسمت گوی شکل مفصل لگن عمیق تر شده و سپس در وضعیت صحیح جهت دهی می شود.

هدف از انجام جراحی استئوتومی لگن چیست ؟

1-برطرف نمودن درد و یا کاهش آن

2-کم کردن فشارهای وارده به مفصل

3-حفظ شکل مفصل

4-درمان دررفتگی لگن

عکس رادیولوژی و معمولی دررفتگی لگن

استئوتومی کدام نواحی از بدن رواج بیشتری دارد ؟

- استئوتومی لگن یا مفصل ران :

اغلب جهت درمان مراحل ابتدایی آرتروز مفصل ران و کاهش درد ناشی از آن ، جراحی استئوتومی لگن انجام می شود که معمولا در قسمت فوقانی استابولوم و یا در بخش تحتانی گردن استخوان ران صورت می گیرد.

- استئوتومی بالای ساق :

این نوع جراحی استئوتومی بیشتر به منظور رفع پرانتزی بودن پاها انجام می شود و در بالاترین قسمت استخوان تیبیا در زیر زانو این جراحی صورت می گیرد.

- استئوتومی کف پا و شست پا :

این نوع جراحی در اکثر موارد برای تغییر شکل کف پا و افزایش قوس آن کاربرد دارد.

- استئوتومی ران یا ساق :

این نوع جراحی به منظور بلند کردن طول اندام های تحتانی مورد استفاده قرار می گیرد.

- استئوتومی استخوان هایی که به علت شکستگی بد جوش خورده اند :

در این نوع استئوتومی استخوان هایی که ناجور جوش خورده اند شکسته شده و پس از قرار گیری در وضعیت صحیح خود توسط پیچ بهم متصل می شوند.

مقایسه مفصل سالم با مفصل دچار دررفتگی

بیماری های لگنی در کودکان

در رفتگی های مادرزادی مفصل ران

در رفتگی یا نیمه در رفتگی مادرزادی مفصل ران تحت عنوان تکامل ناکافی مفصل ران شناخته می شود و در این عارضه از بدو تولد کودک، سر استخوان ران خارج از حفره استابولوم قرار گرفته است.در رفتگی های مادرزادی به درجات مختلفی تقسیم شده و شامل در رفتگی کامل و در رفتگی ناکامل می باشد که دررفتگی ناکامل در صورتی که درمان نشود به احتمال قوی به دررفتگی کامل تبدیل می شود.

دررفتگی مادرزادی مفصل ران در دختران شیوع بیشتری دارد و این عارضه در پسران کمتر مشاهده می شود و اغلب این دررفتگی در دو طرف مفصل ران وجود دارد.
علت این عارضه هنوز به روشنی مشخص نیست.اما نمی توان تاثیر وراثت و شرایط نژادی و اقلیمی را در ایجاد آن نادیده گرفت.

همچنین این بیماری در مناطق خاصی از جهان شیوع بیشتری دارد که علت آن می تواند مربوط به نحوه قنداق کردن نوزاد در ماه های اول زندگی باشد.

در اطفال مشکوک به این عارضه انجام معاینه دقیق توسط پزشک متخصص امری ضروری بوده و در صورت وجود علائم دررفتگی انجام رادیوگرافی و معاینه مجدد در شش ماهگی نیاز است.

برخی از محققین علت این بیماری را رشد ناکافی و عمق کم حفره استابولوم و افزایش برخی هورمون های جنسی زنانه در خون مادر می دانند که موجب شل شدن کپسول مفصل لگن جنین شده است.

وقتی که جنین درون رحم مادر است جمع شدن ران های او روی شکم باعث می شود سر استخوان ران در حفره استابولوم ثابت بماند.اما در زمان تولد به دلیل راست شدن ران ممکن است مفصل دچار دررفتگی شود.

به همین خاطر اگر نوزاد متولد شده با این عارضه در یکی الی دو ماه اول زندگی خود آزاد گذاشته شود  احتمال اینکه سر استخوان ران خود به خود درون حفره استابولوم جای گیرد زیاد است و این احتمال در نوزادانی که قنداق می شوند به مراتب کمتر است.

عدم درمان دررفتگی و خارج ماندن سر استخوان ران از حفره استابولوم منجر به هیپوپلازی ( رشد ناکامل ) این حفره می شود و باعث چرخش استخوان ران به داخل می شود.همچنین کپسول مفصلی ضخیم شده و عضلات اطراف مفصل ران به ویژه عضلات نزدیک کننده ران و ایلیوپسواس کوتاه می شوند.

بنابراین درمان این بیماری درکودکی و هنگامی که تغییر شکل اندام ها تکامل نیافته ، از اهمیت بسیاری برخوردار است و هر چه تشخیص و درمان این عارضه دیرتر اتفاق بیفتد باعث دشواری روند درمان خواهد شد.

درمان دررفتگی لگن در نوزادان با جراحی استئوتومی

علائم فیزیکی در رفتگی مادرزادی مفصل لگن

علائم و نشانه های این عارضه در کودکان در سنین مختلف به شکل های متفاوتی بروز می کند :

الف- بدو تولد تا سه ماهگی

- در صورت مشاهده چین های اضافی در کشاله ران کودک و نامتقارن بودن آن ها.این علائم ممکن است در کودکان سالم نیز دیده شود ولی توصیه ما این است که در صورت وجود هر نوع چین اضافی پزشک متخصص را مطلع سازید تا معاینات دقیق از کودک به عمل آید.

- محدود بودن حرکات دور و نزدیک کردن مفصل ران ( ابداکسیون ) که معمولا از ماه اول به بعد بیشتر خود را نشان می دهد و ممکن است مادر زمان تعویض پوشک نوزاد به آن پی ببرد و به پزشک مراجعه کند.

ب- سه ماهگی به بعد

- در این سن محدودیت ابداکسیون ران به وضوح مشخص است.همچنین تروکانتر بزرگ استخوان ران در سمتی که دررفتگی دارد برجسته تر می باشد.( پایین تر از سر استخوان ران دو برجستگی به نام های تروکانتر بزرگ و تروکانتر کوچک وجود دارد که محل اتصال عضلات قوی اطراف ران هستند )

- کوتاه بودن اندام تحتانی کودک از دیگر علائم دررفتگی مفاصل لگن می باشد.به این شکل که هنگامی که کودک زانوی خود را خم می کند زانوهای او در یک سطح قرار نمی گیرند.این آزمایش تحت عنوان آزمایش گالزی شناخته می شود.

- آزمایش تلسکوپی که در دررفتگی به صورت کامل کاربرد دارد و به این صورت انجام می شود که هنگامی که کودک به پشت خوابیده، پزشک با یک دست لگن او را ثابت کرده و با دست دیگر اندام تحتانی کودک را محکم می گیرد و آن را درامتداد مفصل ران به بالا و پایین حرکت می دهد.در مفصل طبیعی و سالم مقدار بالا و پایین رفتن کم است و در مفصل در رفته این میزان بیشترمی شود.

- کودک دیر شروع به راه رفتن می کند و هنگام راه رفتن نیز می لنگد.اگر دررفتگی به صورت یک طرفه باشد ، آن سمتی که در رفته است کوتاه تر از سمت دیگر است و کودک هنگام راه رفتن تنه خود را به آن سمت متمایل می کند.اگر چنانچه دررفتگی در دو طرف اندام تحتانی کودک وجود داشته باشد، کودک زمان راه رفتن بدن خود را به هر طرف خم کرده که اصطلاحا به آن " راه رفتن اردک وار" می گویند.

- برخی مواقع نیز کودک گودی کمر شدید دارد که هنگام ایستادن یا راه رفتن بیشتر محسوس است و در دررفتگی دو طرفه بیشتر شایع است.

- نامتقارن بودن چین های کشاله ران در دررفتگی های دو طرفه مشاهده نمی شود ولی اغلب ناحیه پرینه این کودکان وسیع تر ازحد معمول است.

- آزمایش ترندلنبرگ به این صورت می باشد که هنگامی که فرد سالم روی یک پای خود تکیه می کند و پای دیگر را از زمین بلند می کند انقباض عضلات ابداکتورمفصل ران موجب نگه داشتن لگن در حالت افقی می شود که این حالت در کودکان مبتلا به در رفتگی مفصل ران امکان پذیر نمی باشد و عضلات دور کننده ران قادر نخواهند بود لگن کودک را در وضعیت افقی نگه دارند و در این شرایط لگن می خواهد به سمتی که سالم است بیفتد.ولی کودک بدن خود را روی طرف مبتلا انداخته و این نقص را جبران می کند.این وضعیت را ترندلنبرگ مثبت می گویند که در فلج بودن یا ضعف عضلات ابداکتور نیز قابل مشاهده است.

علائم و نشانه های دررفتگی مادرزادی دو طرفه مفصل ران مانند دررفتگی های یک طرفه محسوس نیست و اغلب دیر تشخیص داده می شود.محدودیت ابداکسیون مفصل ران، وسیع بودن ناحیه پرینه، راه رفتن اردک وار کودک و وجود گودی کمر از بارزترین نشانه های این عارضه به حساب می آیند.  

عکس رایولوژی دررفتگی لگن

علائم رادیولوژیک دررفتگی مادرزادی مفصل لگن

در هفته های آغازین تولد نوزاد استفاده از عکس رادیولوژی جهت تشخیص دررفتگی های مادرزادی چندان موثر نبوده و پزشک باید معاینات فیزیکی نیز انجام دهد.زیرا در این زمان سر استخوان ران کودک به رشد کامل خود نرسیده است و از روی حدسیات نمی توان به وجود این  عارضه پی برد.بنابراین ازطریق رادیولوژی در سنین بالاتر، معمولا بعد از سه ماهگی می توان بیماری را به صورت دقیق تر شناسایی کرد.با این وجود امروزه از طریق سونوگرافی مفصل ران در سنین قبل سه ماهگی نیز می توان وجود این بیماری را ارزیابی کرد و جهت کسب اطلاعات بیشتر از طریق سی تی اسکن نیز می توان اقدام کرد.

درمان دررفتگی مادرزادی مفصل لگن

با توجه به مطالب بیان شده تشخیص سریع بیماری و اقدام به درمان آن از اهمیت بسیار زیادی برخوردار می باشد.با وجود اینکه بعضی از نوزادان خود به خود بهبود می یابند و بدون هیچ درمانی دررفتگی مفصل آنها رفع می شود ، ولی در تمام کودکان بلافاصله پس از تشخیص بیماری باید نسبت به درمان آن اقدام کرد.زیرا نمی توان پیش بینی کرد که مفصل دررفته کدام کودک به خودی خود جا می افتد و بهبود می یابد.

ناپایداری مفصل در کودکان که از بدو تولد قابل تشخیص است با استفاده از آتل یا اسپلینت معمولا بعد از 8 تا 12 هفته بهبود پیدا می کند و آتل کنار گذاشته می شود.این کودکان در ماه های بعدی نیز باید مجدد مورد معاینه پزشک قرار گیرند تا دچار دررفتگی مجدد نشده باشند.

امروزه در ایران به دلیل اینکه مادران کمتری نوزاد خود را قنداق می کنند و از طرفی هم نوزاد در بدو تولد مورد معاینه قرار می گیرد، در صورت وجود دررفتگی و تشخیص زود هنگام می توان نسبت به درمان آن اقدام کرد.تعداد کودکانی که جهت درمان نیاز به عمل جراحی دارند بسیار اندک می باشد و معمولا در مناطقی هستند که به پزشک دسترسی نداشته و کودک هنگام تولد مورد معاینه قرار نگرفته است و والدین هنگام راه افتادن او متوجه این بیماری شده اند که در این زمان دیگراستفاده از آتل موثر نخواهد بود و کودک باید تحت عمل جراحی قرار گیرد.

در کودکانی که زیر 18 ماه سن دارند بعد از جا انداختن سر استخوان ، حفره استابولوم درحین تکامل خود عمق کافی به دست خواهد آورد.چنانچه اگر استابولوم تا 4 -5 سالگی به رشد کامل خود نرسد جهت عمیق کردن آن از روش جراحی استئوتومی لگن استفاده می شود.

نحوه انجام جراحی استئوتومی لگن

در مورد کودکانی که بیشتر از 18 ماهه هستند نیز اغلب استابولوم تکامل کافی نداشته و عمق مناسب ندارد که در این مورد هم علاوه بر جا انداختن سر استخوان، استئوتومی لگن نیز جهت عمیق کردن استابولوم انجام می شود.

چنانچه اگر روش های درمانی در کودکی موثر نبوده و یا بیماری در دوران بلوغ مشخص شده است و بیمارانی که در سن 30-40 سالگی به دلیل دردهای کاذب مفصل و کمردرد ناشی از گودی کمر به پزشک ارتوپد مراجعه می کنند ، این گونه افراد باید تا حد امکان با روش های غیر جراحی ( دارو و فیزیوتراپی ) مورد درمان قرار گیرند و در صورت عدم موفقیت این روش ها تحت جراحی تعویض کامل مفصل لگن قرار گیرند.

علاوه بر آن دررفتگی های مادرزادی مفصل لگن یکی از دلایل ابتلا به آرتروز زودرس می باشد که در مراحل اولیه امکان بهبودی با روش های درمانی غیر جراحی وجود دارد.اما در مراحل پیشرفته تر نیاز به جراحی می باشد تا بهبودی کامل حاصل شود.

دیسپلازی مفصل ران

در برخی موارد نیز ممکن است عمق حفره استابولوم افراد کمتر از میزان معمول بوده و سر استخوان ران به طور کامل داخل حفره قرار نگرفته باشد که به این وضعیت دیسپلازی مفصل ران گفته می شود.این حالت می تواند ناشی از دررفتگی باشد که به طور کامل درمان نشده است.جهت درمان این بیماری با استفاده از روش استئوتومی لگن، قسمتی از استخوان لگن شکسته شده و اصلاح می گردد.

علل های مختلف دررفتگی مفصل ران

کودکان ممکن است به دلایلی غیر از دلایل مادرزادی به دررفتگی مفصل ران دچار شوند که پزشک باید ضمن بررسی دقیق این دلایل اقدام به درمان کودک کند.برخی از این دلایل شامل موارد زیر است :

- وجود عفونت درمفصل ران که اگر به موقع تشخیص داده نشده و درمان نشود منجر به دررفتگی مفصل ران می شود.

- هنگامی که بین عضلات دورکننده و نزدیک کننده مفصل ران تعادل برقرار نباشد ممکن است موجب دررفتگی مفصل ران شود.

- دررفتگی هایی که ناشی از ضربه به وجود آمده اند.

مراقبت های لازم بعد از جراحی استئوتومی لگن

مراقبت های لازم پس از جراحی استئوتومی لگن

جراحی استئوتومی لگن یکی از اعمال پیچیده جراحی به حساب می آید و بنابراین باید توسط یک متخصص ارتوپد با تجربه و با دقت کافی این کار انجام پذیرد تا علاوه بر کسب نتایج سودمند از این عمل ،بیمار نیز بتواند فعالیت های روزمره خود را با کیفیت بیشتری از سر گیرد.

توجه به نکات لازم و رعایت آن ها توسط بیمار نقش موثری در بهبودی فرد پس از جراحی ایفا می کند.به طوری که حتی می توان گفت نتیجه جراحی استئوتومی پس از پزشک تا حد زیادی به خود بیمار بستگی دارد که تا چه میزان از دستورات پزشک پیروی کرده است.

رعایت تمام نکات مراقبتی ارائه شده توسط پزشک از سوی بیمار کاملا ضروری می باشد و می تواند نتیجه جراحی را نیز تغییر دهد.به عنوان مثال برخی از نکات ایمنی که بیمار ملزم به رعایت آنها می باشد شامل موارد زیر است :

- پس از جراحی  نباید تا سه ماه روی پای جراحی شده وزن اضافی اعمال شود.

- بیمار حداقل تا به مدت یک ماه هنگام راه رفتن حتما از وسایل کمکی مانند عصا یا واکر بهره گیرد.

- همچنین تا زمانی که استخوان به طور کامل ترمیم شود جهت طی کردن مسافت های طولانی باید از ویلچر استفاده شود.

- از استراحت های طولانی و نگه داشتن پا در یک وضعیت ثابت خودداری شود.

- راه رفتن فقط در محل های صاف مجاز می باشد و استفاده از پله و سراشیبی باعث ناراحتی بیمار می شود.

- محل زخم جراحی باید تمیز و خشک باشد و پانسمان آن طبق دستور پزشک یا پرستار به صورت مرتب تعویض گردد و در صورت وجود ترشح در محل جراحی پزشک را در جریان قرار دهید.

- رژیم غذایی بیمار باید به گونه ای باشد که حاوی مواد و ویتامین های کافی جهت ترمیم زخم و موثر در جوش خوردن استخوان های او باشد.

- تمرینات ورزشی ارائه شده توسط پزشک و فیزیوتراپ در این دوران در جهت تقویت عضلات و بازیابی دامنه حرکتی مفاصل بیمار بسیار تاثیر گذار هستند و مانع از خشکی مفاصل پس از جراحی می شوند.

- پزشک جراح تعیین می کند که بیمار چه زمانی می تواند به حمام برود و سعی شود تا وقتی که تسلط کامل را به دست نیاورده تنها حمام نرود و همچنین مراقب لیز خوردن بیمار باشید و از دمپایی و دستگیره های مناسب داخل حمام استفاده کنید.

- تعیین زمان از سرگیری رانندگی نیز برعهده پزشک جراح می باشد.به خاطر داشته باشید تا زمانی که از عصا استفاده می کنید نمی توانید رانندگی کنید.

 مشکلات و اختلالات مفصل لگن

عوارض جراحی استئوتومی لگن

جراحی استئوتومی نیز مانند هر عمل جراحی دیگر عوارض خاص خود را دارد که البته بسیار نادر بوده و در صورت انجام جراحی به روش  صحیح ریسک وقوع این عوارض بسیار پایین می باشد.برخی از این عوارض عبارتند از :

- بروز عفونت در ناحیه جراحی

- ایجاد لخته خون در پاها یا ترومبوز ورید های عمقی

- احتمال آسیب دیدن عصب ها و شریان ها

- در برخی موارد نیز با وجود اینکه استئوتومی با موفقیت انجام شده است بیمار دچار آرتریت مفاصل می شود.

میزان موفقیت جراحی استئوتومی لگن چه مقدار می باشد ؟

لازم به ذکر است که جراحی استئوتومی در بیمارانی که کمتر از 35 سال سن دارند و بخش گوی مانند مفصل لگن آن ها عمق کمی دارد ، نتایج موفقیت آمیز بیشتری به همراه دارد.متخصص ارتوپد از طریق ام آر آی می تواند به وضعیت سلامت مفصل لگن بیمار پی برده و میزان موفقیت جراحی استئوتومی را پیش بینی نماید.همچنین روش ها و آزمایش های مختلفی نیز وجود دارد که توسط آن متخصص ارتوپد می تواند از میزان سلامت غضروف های بیمار قبل از جراحی اطلاعات کسب کند.