تعویض مفصل لگن به روش قدامی چیست و چه تفاوتی با روش خلفی دارد؟

رویکرد قدامی تنها یکی از روش‌های دسترسی جراح به مفصل لگن است. رویکردهای دیگر شامل روش خلفی و روش جانبی هستند. تفاوت این روش‌ها بیشتر به محل برش، مسیر دسترسی به مفصل، بافت‌های درگیر، تجربه جراح و شرایط بیمار مربوط می‌شود. هیچ رویکردی برای همه بیماران بهترین گزینه نیست؛ بنابراین انتخاب روش باید پس از معاینه و بررسی تصاویر انجام شود.

برای آشنایی با علت‌های نیاز به عمل، مراحل کلی جراحی و مراقبت‌های عمومی، راهنمای تعویض مفصل لگن را مطالعه کنید.

روش قدامی چه تفاوتی با روش‌های خلفی و جانبی دارد؟

به طور کلی جراحی تعویض مفصل لگن به سه تکنیک انجام می‌شود که در ادامه به هر یک از آن‌ها اشار می‌کنیم:

• رویکرد خلفی: جراح از قسمت پشت مفصل لگن به محل جراحی دسترسی پیدا می‌کند.

• رویکرد جانبی یا لترال: دسترسی از قسمت کناری مفصل انجام می‌شود و ممکن است برخی عضلات اطراف لگن درگیر شوند.

• رویکرد مستقیم قدامی: دسترسی از قسمت جلوی مفصل انجام می‌شود و جراح از فاصله میان برخی عضلات به مفصل می‌رسد.

رویکرد قدامی ممکن است در برخی بیماران با درد کمتر و بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های اولیه همراه باشد، اما میزان این مزایا به عوامل مختلفی مانند مهارت جراح، وضعیت بیمار، روش توان‌بخشی و نوع عمل بستگی دارد. شواهد موجود برتری قطعی این روش را برای همه بیماران یا در نتایج بلندمدت نشان نمی‌دهد؛ بنابراین نباید صرفاً بر اساس کوچک‌تر بودن برش، روش قدامی را بهترین روش برای همه افراد دانست.

جراحی تعویض مفصل لگن با برش قدامی چگونه انجام می شود؟

جراحی تعویض مفصل ران به روش قدامی ممکن است چند ساعت طول بکشد به همین خاطر قبل از ورود به اتاق عمل پزشک به شما توضیح می‌دهد که باید انتظار چه چیزی را داشته باشید. قبل از شروع عمل متخصص بیهوشی مطمئن می‌شود که هیچ دردی حس نمی‌کنید.

کادر درمان در اتاق عمل ضربان قلب، فشار خون و سایر علائم حیاتی شما را تا بعد از اتمام جراحی چک می‌کنند. به احتمال خیلی زیاد برای کمک به جلوگیری از عفونت لازم است که آنتی بیوتیک مصرف کنید.

بیمار طبق تشخیص پزشک تحت بیهوشی عمومی یا موضعی قرار می‌گیرد.بیهوشی عمومی ارجحیت بیشتری نسبت به بیهوشی موضعی دارد و عوارضی مثل درد و بی‌اشتهایی را نیز ندارد. همچنین انتخاب روش جراحی بر عهده پزشک جراح است که بر اساس فاکتورهایی خاص صورت می‌پذیرد.

در رویکرد مستقیم قدامی، جراح برشی در قسمت جلویی لگن ایجاد می‌کند و از فاصله طبیعی میان عضلات به مفصل دسترسی پیدا می‌کند. سپس بخش آسیب‌دیده مفصل، از جمله سر استخوان ران، برداشته می‌شود و اجزای مناسب مفصل مصنوعی در محل خود قرار می‌گیرند. جزئیات عمل، اندازه برش و نوع پروتز به وضعیت استخوان‌ها، آناتومی بیمار و برنامه جراح بستگی دارد.

نکته حائز اهمیت در این جراحی این است که قرارگیری صحیح اجزای مفصل مصنوعی نقش مؤثری در جلوگیری از دررفتگی مفصل ران دارد. بدیهی است که در روش جراحی باز نیز، اجزای مفصل به‌راحتی در محل مناسب خود قرار داده می‌شوند. اما این امر در روش‌های جراحی با حداقل تهاجم نیز امکان‌پذیر است.

هدف از جراحی با تکنیک‌های کم‌تهاجم، کاهش درد و دوران نقاهت بیماران و بازگشت سریع‌تر آنان به فعالیت‌های عادی خود است.بنابراین نباید با انجام روش‌های نامناسب ریسک دررفتگی مفصل را افزایش داد تا منجر به جراحی مجدد در بیماران نشود. همچنین در جراحی‌های انجام‌شده با این تکنیک، محافظت بیشتری از عضلات به عمل می‌آید که موجب پایداری بیشتر مفصل مصنوعی می‌شود. اندازه برش ایجادشده در جراحی‌های کم‌تهاجم معمولاً بین 5 تا 10 سانتی‌متر و در افراد دارای مفصل لگن با اندازه نرمال بین 6 تا 8 سانتی‌متر است.

تفاوت رویکرد قدامی و خلفی در تعویض مفصل لگن

محل برش

بارزترین تفاوت بین جراحی های تعویض مفصل ران به روش قدامی و خلفی در محل برش ها است:

• جراحی تعویض مفصل ران قدامی از برش در قسمت جلوی مفصل ران استفاده می کند. این برش به طور معمول از بالای استخوان لگن (تاج ایلیاک) شروع می شود و تا بالای ران به سمت پایین ادامه پیدا می کند. گاهی نیز برش به صورت افقی انجام می شود که کمتر معمول است.
• جراحی تعویض مفصل ران خلفی از یک برش منحنی در کنار و پشت مفصل ران استفاده می کند. این برش درست در پشت تروکانتر بزرگ انجام می شود، تکه دستگیره ای شکل استخوان که در قسمت کناری بالای استخوان فمور (استخوان ران) قرار دارد.

محل برش، محل اسکار یا جای زخم پس از جراحی را مشخص می کند.

عضلات درگیر

پس از ایجاد برش جراحی ، عضلات باید کنار زده شوند یا برش داده شوند تا دسترسی به گوی و سوکت مفصل ران فراهم شود.

• تعویض مفصل ران قدامی نیاز به کار جراح از بین عضلات و کنار زدن آنها دارد تا به مفصل ران برسد. این جداسازی طبیعی امکان دسترسی آماده به مفصل ران را با حداقل برش ماهیچه یا بدون هیچ برشی فراهم می کند. جراح از بین عضلات دارای اعصاب مختلف کار می کند.
• تعویص مفصل ران خلفی معمولاً نیاز به برش عضلات و سایر بافتهای نرم پشت ران توسط جراح دارد، از جمله:
  • عضله عضله تنسور فاسیا لاتا ، که یک بخش وسیع از بافت نرم در بالای ران خارجی است و با ایلیوتیبیال باند (باند IT) برای کمک به ثبات مفصل ران و زانو کار می کند.
  • عضله بزرگ گلوتئوس ماکسیموس ، که به فاشیا لاتا متصل است. گلوتئوس ماکسیموس به فرد اجازه می دهد ران را به سمت خارج کشیده و بچرخاند. همچنین به ثبات لگن و راست نگه داشتن بدن کمک می کند.
  • چرخش دهنده های خارجی مفصل ران ، که عضلات کوتاه و کوچکی هستند که قسمت بالایی استخوان ران را به لگن متصل می کنند. این عضلات ثبات مفصل ران را فراهم کرده و از دررفتگی استخوان ران به پشت سوکت مفصل ران جلوگیری می کنند.

همانند روش خلفی ، روش جانبی مستقیم برای تعویض مفصل ران نیز به برش عضلات نیاز دارد. در این روش جراحی ، عضلات نزدیک کننده (گلوتئوس میدیوس و مینیموس) تحت تأثیر قرار می گیرند. هرگونه عضله ای که در حین جراحی های خلفی یا جانبی بریده شود ، در پایان جراحی ترمیم و مجدداً متصل می شود.

تکنیک جراحی

تمام تعویض های مفصل ران به منظور کاشت اجزای پروتز مفصل ران ، نیاز به خارج کردن مفصل ران از محل خود و شکل دادن به استخوان ها دارند. گرچه رویکرد قدامی چالش های خاصی را به همراه دارد.

• روش قدامی تعویض مفصل ران ، دید کمتری از مفصل ران را در حین جراحی به جراح ارائه می دهد ، و این موضوع جراحی را به ویژه برای جراحان کم تجربه از نظر فنی چالش برانگیز می کند.
• روش خلفی و جانبی مستقیم ، دید بهتری از مفصل ران را برای جراح فراهم می کند.

به دلیل مشکلات فنی تعویض مفصل ران خلفی ، آموزش جراحی کافی برای جراح ضروری است.

تجهیزات تخصصی

تجهیزات و تخت های جراحی تخصصی به منظور جراحی تعویض مفصل ران خلفی و آسان کردن عمل برای جراحان طراحی شده اند. اینکه آیا این تجهیزات و تخت های تخصصی برای اخذ نتایج بهتر لازم هستند یا خیر ، در حال تحقیق است.

درک تفاوت این جراحی ها به افراد کمک می کند تا در صورت نیاز به جراحی ، در یابند که کدام عمل جراحی برای آنها مناسب است.

برخی از مزایای جراحی تعویض مفصل هیپ با برش قدامی

روش قدامی ممکن است برای برخی بیماران مزایایی داشته باشد، اما این مزایا به شرایط فردی و تجربه تیم جراحی وابسته‌اند و به معنی برتری این روش برای همه بیماران نیست.

• امکان کاهش آسیب به برخی عضلات و بافت‌های نرم اطراف مفصل.

• احتمال درد کمتر و راه‌رفتن زودتر در بعضی بیماران.

• امکان ترخیص زودتر در بیمارانی که شرایط مناسب دارند.

• نیاز کمتر به برخی محدودیت‌های حرکتی، بسته به نظر جراح و وضعیت بیمار.

• احتمال کاهش دررفتگی در برخی مطالعات؛ بااین‌حال، میزان خطر به عوامل متعدد وابسته است.

• بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های روزمره در برخی بیماران.

معایب و محدودیت‌های تعویض مفصل لگن به روش قدامی

مانند هر رویکرد جراحی، روش قدامی نیز محدودیت‌ها و خطرهایی دارد و مناسب‌بودن آن باید برای هر بیمار به‌طور جداگانه بررسی شود:

• دشوارتر بودن دسترسی جراحی برای برخی بیماران.

• احتمال مشکلات زخم، به‌ویژه در بعضی بیماران دارای اضافه‌وزن.

• احتمال بی‌حسی یا تغییر حس در قسمت خارجی ران.

• نیاز به تجربه و آموزش کافی جراح.

• احتمال آسیب استخوانی، عفونت، دررفتگی یا سایر عوارض مانند هر جراحی تعویض مفصل.

جراحی تعویض مفصل لگن با برش قدامی برای چه کسی مناسب است؟

تصمیم‌گیری درباره استفاده از رویکرد قدامی فقط بر اساس علاقه بیمار به برش کوچک‌تر انجام نمی‌شود. جراح عواملی مانند شکل لگن، وضعیت استخوان، وزن و بافت نرم، سابقه جراحی قبلی، بیماری‌های زمینه‌ای و تجربه تیم جراحی را در نظر می‌گیرد. شرایط بعضی از بیماران باعث می‌شود تا برش‌ها و نحوه انجام این عمل در آنها متفاوت باشد این بیماران به سه دسته تقسیم می‌شوند:

• بیمارانی که اضافه‌وزن قابل‌توجه یا بافت نرم زیادی دارند، ممکن است برای این روش چالش بیشتری داشته باشند.

• بیمارانی که لگن پهن یا آناتومی متفاوت دارند، ممکن است به رویکرد یا برنامه جراحی متفاوتی نیاز داشته باشند.

• بیمارانی که قبلاً جراحی لگن یا تعویض مفصل داشته‌اند، باید به‌صورت جداگانه ارزیابی شوند.

احتمال موفقیت با این تکنیک جراحی چقدر است؟

هدف از جراحی تعویض مفصل لگن به روش قدامی، کاهش درد و بهبود عملکرد بیمار است. نتایج عمل به عواملی مانند علت جراحی، وضعیت استخوان و عضلات، بیماری‌های زمینه‌ای، نوع پروتز، تجربه جراح و رعایت برنامه توان‌بخشی بستگی دارد. مطالعات، مزایای احتمالی کوتاه‌مدت روش قدامی را گزارش کرده‌اند، اما تاکنون برتری قطعی آن نسبت به روش‌های دیگر برای همه بیماران ثابت نشده است.

ریسک‌های مشابه در روش‌های قدامی و خلفی چه هستند؟

در هر دو روش تعویض مفصل ران، ریسک آسیب عصبی وجود دارد. در تعویض مفصل لگن به روش قدامی، ناحیه موردجراحی در نزدیکی عصب جانبی ران قرار دارد که از جلوی لگن گذشته و از هیپ عبور می‌کند تا حس را به ران بیرونی منتقل کند. این امر بر کنترل یا قدرت عضلانی تأثیری نمی‌گذارد.

بعد از جراحی تعویض مفصل ران به روش قدامی، احتمال بی‌حسی در ران، و در موارد نادری، تحریک دردناک پوست، به‌خاطر عصبی به‌نام مرالژیا پارستتیکا (Meralgia Paresthetica) هم وجود دارد.

البته این وضعیت بسیار نادر است و در کمتر از یک‌درصد بیمارانی اتفاق می‌افتد که عمل جراحی تعویض مفصل ران به روش قدامی انجام می‌دهند.

بعضی مطالعات هم حاکی از آن هستند که ریسک آسیب به اعصاب اصلی نزدیک لگن، به‌ویژه عصب سیاتیک، در عمل قدامی کمتر از عمل خلفی است. دلیلش این است که عصب سیاتیک در پشت مفصل ران حرکت می‌کند و هنگام جراحی به روش قدامی، در معرض آسیب قرار نمی‌گیرد.

ریکاوری تعویض مفصل لگن قدامی چگونه است و چه فرقی با روش خلفی دارد؟

وره بهبودی پس از تعویض مفصل لگن به روش قدامی به شرایط بیمار، نوع عمل و نظر جراح بستگی دارد. برخی بیماران ممکن است در روز عمل یا روزهای ابتدایی با کمک واکر راه‌رفتن را آغاز کنند، اما زمان ترخیص، شروع فعالیت‌ها و نیاز به فیزیوتراپی برای همه یکسان نیست. همچنین حتی در رویکرد قدامی نیز رعایت دستورهای جراح برای پیشگیری از زمین‌خوردن، دررفتگی و سایر عوارض ضروری است.

تفاوت‌های دوره نقاهت میان رویکردهای قدامی و خلفی ممکن است در روزها و هفته‌های ابتدایی دیده شود، اما انتخاب روش باید بر اساس شرایط فردی بیمار انجام شود، نه فقط بر اساس انتظار برای بهبودی سریع‌تر.

جمع بندی

تعویض مفصل لگن به روش قدامی یکی از رویکردهای جراحی برای درمان آسیب شدید مفصل لگن است. این روش ممکن است در برخی بیماران با آسیب کمتر به بافت‌های نرم و بهبود اولیه سریع‌تر همراه باشد، اما برای همه افراد بهترین گزینه نیست. انتخاب رویکرد جراحی باید پس از معاینه، بررسی تصاویر و ارزیابی شرایط بیمار توسط جراح ارتوپد انجام شود. تجربه جراح در روش انتخاب‌شده و اجرای صحیح مراقبت‌های پس از عمل، نقش مهمی در نتیجه درمان دارد.