بازسازی رباط صلیبی خلفی

بازسازی رباط صلیبی خلفی در این مقاله مورد بحث و بررسی قرار میگیرد. رباط صلیبی خلفی قوی ترین و محکم ترین رباط زانو است که باعث می شود اجزای زانو کنار هم قرار گیرند.

این رباط در مقایسه با رباط صلیبی قدامی بزرگ تر و محکم تر است و کمتر در معرض آسیب قرار می گیرد و به علت اینکه در پشت رباط صلیبی قدامی قرار دارد در اکثر موارد پارگی آن شناسایی نمی شود و بیشتر افراد پس از گذشت چندین ماه از این عارضه و مراجعه به پزشکان متعدد، متوجه آن خواهد نشد. رباط صلیبی خلفی از کندیل داخلی استخوان ران آغاز شده و تا قسمت پشتی استخوان درشت نی (تیبیا) ادامه دارد.

این رباط در ثبات زانو نقش بسیار موثری را بر عهده دارد و آسیب و پارگی آن منجر به بی ثباتی زانو و خراب شدن مفصل زانو می شود. ثبات و پایداری زانوی انسان به دلیل وجود چهار رباط موجود در زانو می باشد. به عنوان مثال اگر زانوی انسان را یک صندلی در نظر بگیریم که چهار پایه دارد، هر کدام از این پایه ها، رباط هایی هستند که نقش موثری در پایداری زانو ایفا می کنند. 

مفصل زانو متشکل از چهار رباط اصلی می باشد که دو رباط در قسمت داخلی زانو و دو رباط دیگر نیز در بخش خارجی زانو قرار دارند. رباط های داخلی زانو به شکل عمود از روی هم عبور می کنند و به همین دلیل به آنها رباط های صلیبی گفته میشود.

رباط جلوی مفصل زانو، تحت عنوان رباط صلیبی قدامی و رباط پشتی مفصل زانو تحت عنوان رباط صلیبی خلفی نام گذاری می شوند. رباط ها از لحاظ عملکرد شبیه کش می باشند که با قدرت کشسانی معینی، از حرکت زیاد از حد زانو به جلو یا عقب جلوگیری می کنند.

هنگامی که به نقطه ای از این رباط ها آسیب وارد شود خاصیت کشسانی آن ها دچار اختلال می گردد. ویژگی دیگر رباط های صلیبی این است که پس از پاره شدن و جراحت توانایی ترمیم ندارند و دوختن و بخیه زدن قسمت پاره شده تاثیری دربهبودی عملکرد رباط  ندارد. بلکه باید اقدام به بازسازی رباط صلیبی خلفی نمود.

رباط صلیبی خلفی در پشت رباط صلیبی قدامی قرار دارد و مانع  حرکت رو به عقب استخوان تیبیا می شود. این رباط بسیار مستحکم می باشد و به همین خاطر بیشتر آسیب های وارده به آن در قسمت اتصال به استخوان درشت نی رخ میدهد. یکی از انواع این آسیب ها تحت عنوان "کندگی تیبیایی" شناخته می شود که شامل پارگی رباط صلیبی خلفی به همراه شکستگی و کندگی قسمتی از استخوان تیبیا می باشد.

آناتومی رباط های زانو از نمای جلویی و بغلی مفصل

دلایل آسیب و پارگی رباط صلیبی خلفی (PCL)

رباط صلیبی خلفی معمولا در اثر ضربه مستقیم به زانوی خم شده دچار آسیب یا پارگی می شود. به عنوان مثال در هنگام تصادفات ممکن است زانوی فرد با داشبورد برخورد کرده و یا در اثر افتادن روی زانوی خم شده، رباط صلیبی خلفی دچار آسیب گردد.

همچنین در انجام فعالیت هایی نظیر فوتبال و اسکی بروز این عارضه بسیار شایع می باشد و به علت اینکه درد زیادی ندارد ممکن است فرد احساس کند دچار یک کشیدگی جزئی شده است. همچنین کشیدگی بیش از حد زانو هنگامی که زانو به عقب خم می شود نیز از موارد شایع در پارگی رباط است که نیاز به بازسازی رباط صلیبی خلفی دارد.

 انواع پارگی رباط صلیبی خلفی - PCL 

• پارگی درجه 1 رباط صلیبی خلفی

این نوع پارگی جزئی بوده و شامل آسیب به سایر بافت های زانو نمی شود و نوعی پیچ خوردگی به حساب می آید و فرد در پشت زانوی خود احساس درد می کند ولی احساس بی ثباتی در زانو وجود ندارد.

• پارگی درجه 2 رباط صلیبی خلفی

در این نوع پارگی معمولا 50 درصد رباط آسیب دیده و پاره می شود. در این حالت رباط صلیبی خلفی شل خواهد شد ولی در حدی نیست که فرد احساس ناپایداری در زانوی خود داشته باشد. در غیر اینصورت بیش از یک رباط در زانو دچار آسیب شده اند.

• پارگی درجه 3 رباط صلیبی خلفی

در این درجه از پارگی، رباط کاملا پاره شده و سایر بافت ها و غضروف های زانو نیز دچار آسیب شده اند. آسیب رباط طرفی خارجی و گوشه خلفی زانو از شایع ترین این آسیب ها هستند.

بر خلاف پارگی رباط صلیبی قدامی، افرادی که رباط صلیبی خلفی آنها پاره می شود درد و ورم زانو را احساس نمی کنند و علت آن این است که رباط خلفی پشت مفصل زانو جای دارد و با توجه به ناحیه پارگی، ممکن است موجب خونریزی در زانو نشود. در این نوع از آسیب زانوی فرد کاملا شل شده و بی ثبات است و به همین خاطر بیمار هنگام پایین آمدن از پله یا سرازیری دچار مشکل خواهد بود. 

پس از پارگی رباط صلیبی قدامی اکثر افراد قادر به راه رفتن نیستند. اما هنگام پارگی رباط صلیبی خلفی فرد تا حدودی می تواند به راه رفتن خود ادامه دهد.

پارگی رباط صلیبی به دنبال آسیب های ورزشی

علائم پارگی رباط صلیبی خلفی

هنگام وارد شدن ضربه مستقیم به زانوی خم شده و آسیب رباط صلیبی خلفی، بر خلاف پارگی رباط صلیبی قدامی شخص صدای "پاپ" یا "تق" را از زانوی خود احساس نمی کند و به همین دلیل با تصور اینکه این اتفاق یک مشکل جزئی و عادی می باشد به فعالیت خود ادامه می دهد. به هر حال آسیب رباط صلیبی خلفی بسته به شدت ضربه، می تواند با علائم زیر همراه باشد:

• ورم شدید یا خفیف زانو
• درد زانو پس از وارد شدن ضربه
• احساس ناپایداری در زانو
• ناراحتی در حین راه رفتن  و پایین رفتن از پله ها
• عدم تحمل وزن روی زانوی دیگر
• احساس ناراحتی هنگام انجام فعالیت هایی که نیاز به پیچ خوردن و یا چرخش دارند.

روش های تشخیص آسیب رباط صلیبی خلفی

تشخیص پارگی رباط صلیبی خلفی برای یک متخصص با تجربه کارسختی نخواهد بود و او از طریق معاینه آسیب را شناسایی خواهد کرد. پزشک پای بیمار را درحالی که دراز کشیده است 90 درجه خم میکند و ساق پای او را به عقب فشار میدهد. اگر ساق پا به سمت عقب آویزان شود علامت جراحت رباط است. 

اگر علاوه بر رباط صلیبی خلفی بخش جانبی زانو هم دچار آسیب شده باشد، پزشک باید وضعیت رگ های عصبی  و خونی بیمار را که به خارج پا کشیده می شود را با دقت ارزیابی کند.

در صورت بروز آسیب های شدید، امکان جابجایی زانو وجود دارد و ممکن است زانو از مفصل خود خارج شود که این در رفتگی گردش خون در پا را مختل می کند و حتی ممکن است به عصب پرونئال (که یکی از شاخه های عصب سیاتیک است) نیز صدمه وارد کند که در نتیجه آن بیمار قادر نخواهد بود مچ پایش را به بالا و پایین حرکت دهد. معمولا تشخیص و شناسایی پارگی و آسیب های وارده به رباط صلیبی خلفی و نواحی دیگر مفصل زانو، تنها از طریق معاینه امکان پذیر نمی باشد.

متخصص ارتوپد جهت تشخیص این عارضه از رادیوگرافی کامل و نیمرخ زانو، ام آر آی  وسی تی اسکن سه بعدی بهره می گیرد. رباط صلیبی خلفی در ام آر آی کاملا مشخص می باشد و پزشک به سهولت می تواند آسیب های وارده را ارزیابی کند و در مورد انتخاب روش درمان تصمیم گیری نماید. 

انتخاب روش درمانی مناسب به درجه پارگی رباط صلیبی خلفی و میزان آسیب های وارده به دیگر قسمت های زانو بستگی دارد و در صورت پاره شدن رباط های دیگر انجام هر چه سریع تر عمل جراحی درروند بهبودی و بازسازی رباط صلیبی خلفی کامل بیمار موثر خواهد بود.

درمان پارگی رباط صلیبی با فیزیوتراپی

درمان غیر جراحی پارگی رباط صلیبی خلفی pcl

در شرایطی که رباط صلیبی خلفی کاملا پاره نشده باشد و دچار کشیدگی یا پارگی جرئی شده باشد و سایر بافت های زانو نیز دستخوش آسیب نشده باشند، روش درمانی غیر جراحی می تواند موثر واقع شود.

این نوع درمان شامل تکنیک هایی جهت کنترل درد و ورم اولیه زانو می باشد و پس از بهبودی نسبی این عوارض تمرینات بازپروری بیمار آغاز می شود که شامل: فیزیوتراپی برای تقویت عضله های جلوی ران و بازگشت عملکرد نسبی زانو می باشد. 

اغلب ورزشکارانی که به آسیب های درجه یک و دو مبتلا می شوند می توانند پس از گذشت چند هفته یا چند ماه پس از فیزیوتراپی به فعالیت های ورزشی خود باز گردند. اما اگر صدمه وارد شده از نوع درجه سه باشد که باعث بی ثباتی و خالی کردن زانوی فرد می شود نیاز به بازسازی رباط صلیبی خلفی آسیب دیده طی عمل جراحی دارد. همچنین ممکن است پزشک جهت حمایت بیشتر از زانو و پیشگیری از بروز عوارض بیشتر، استفاده از زانو بند را به بیمار توصیه کند.

 در پارگی رباط صلیبی خلفی چه زمانی نیاز به جراحی می باشد؟

 اکثر پزشکان معمولا زمانی اقدام به جراحی و بازسازی رباط صلیبی خلفی می کنند که رباط به طور کامل پاره شده باشد. همچنین اگر درمان غیر جراحی روی بیمار موثر نبوده و ثبات زانوی وی به حد مطلوبی نرسیده باشد و یا همراه با پارگی این رباط به ساختارهای دیگر زانو نظیر مینیسک ها و رباط صلیبی قدامی نیز آسیب وارد شده باشد، انجام عمل جراحی ضرورت پیدا میکند.

قبل از جراحی، آسیب های دیگر زانو نیز باید شناسایی شوند و براساس آن پزشک عمل بازسازی را انجام می دهد.

بیشتر بیمارانی که پارگی کامل رباط صلیبی خلفی را تجربه کرده اند در نواحی دیگر زانوی خود ( گوشه ی خلفی–جانبی) نیز دچار آسیب شده اند و بدین ترتیب با کاهش عملکرد زانوی خود مواجه شدند. به ندرت اتفاق می افتد که آسیب رباط صلیبی خلفی، آسیب بخش های دیگر زانو مانند لیگامنت ها و غضروف ها را شامل نشود.

درمان پارگی رباط صلیبی با جراحی آرتروسکوپی

چگونگی درمان پارگی رباط صلیبی خلفی 

در درمان پارگی رباط صلیبی خلفی نیز مانند رباط صلیبی قدامی، بخیه زدن و دوختن دو سر پارگی، باعث ترمیم آن نمی شود و نیاز به بازسازی دارد. به عبارتی دیگر این بافت باید مجدد ساخته شود. در روش بازسازی تکه ای از بافت سالم که به آن گرافت می گویند جایگزین رباط آسیب دیده می شود که این گرافت ممکن است از بدن خود بیمار پیوند زده شود و یا از بافت بدن شخص متوفی گرفته شود که به این پیوند آلوگرافت می گویند.

در اکثر موارد جهت بازسازی رباط صلیبی خلفی از تاندون آشیل شخص فوت شده استفاده می شود. توجه به این نکته بسیار حیاتی می باشد که چنانچه آسیب وارده به رباط صلیبی خلفی به تشخیص پزشک از نوع شکستگی کندگی این رباط باشد، در اینجا فقط با شکستگی استخوان مواجه نیستیم و نوعی آسیب رباط – استخوانی پیش روی ماست که تنها از طریق جراحی قابل درمان می باشد و به بهبودی بیمار منجر می شود.

همچنین در این عارضه جراحی فوری جهت ترمیم شکستگی ها توصیه می شود و هدف ازآن بازیابی حرکت مفصل و بازگشت بیمار به فعالیت های روزمره خود می باشد و علاوه بر آن از ابتلا به آرتروز زانوی زودرس پیشگیری به عمل می آید. 

همانطور که اشاره شد هنگام پارگی رباط صلیبی خلفی، پزشک از طریق بازسازی آن اقدام به درمان می کند. اما در مورد شکستگی کندگی نیاز به تثبیت بافت آسیب دیده می باشد که از طریق جراحی باز یا روش آرتروسکوپ قابل انجام است. بدین طریق که در جراحی باز تکه استخوان کنده شده با پیچ یا بخیه ثابت می گردد.

بازسازی رباط های صلیبی خلفی ناشی از آسیب های ورزشی

نحوه عمل جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی

جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی از طریق روش آرتروسکوپی انجام می شود. آرتروسکوپی مجهز به یک دوربین و منبع نور می باشد که پزشک از طریق برش کوچکی که روی زانو ایجاد می کند، آرتروسکوپ را به داخل مفصل زانو فرستاده و با ایجاد برشی دیگر ابزارهای خاص جراحی را به درون رانو هدایت می کند و بدین طریق جراحی را انجام می دهد.

روش آرتروسکوپی نسبت به روش های باز جراحی، کمتر تهاجمی می باشد و همچنین زمان بستری در بیمارستان و طول مدت دوره نقاهت آن نیز کمتر است. تثبیت شکستگی کندگی از طریق روش آرتروسکوپ نیز امکان پذیر می باشد. ولی به دلیل نوع خاص این آسیب، علاوه بر نیاز به تجهیزات جراحی مخصوص، پزشک متخصص نیز باید ازتوانایی و مهارت بالا و تجربه کافی در این زمینه برخوردار باشد.

عوارض جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی

جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی مانند سایر جراحی ها عوارض خاص خود را دارد که به ندرت اتفاق می افتد و اکثر بیماران بدون هیچ نوع عارضه ای به بهبودی کامل دست می یابند.

برخی از این آسیب های احتمالی شامل موارد زیر هستند :

• بروزعفونت در ناحیه عمل
• ایجاد لخته خون در پاها
• جمع شدن خون در زانو
• زانو درد
• پارگی رباط کشکک زانو
• عدم رفع بی ثباتی زانو

ریسک بروز این علائم بسیار پایین بوده و در صورت بروز نیز بسیار جزئی و قابل رفع می باشد. اما اگر پس از جراحی علائم زیر را مشاهده نمودید سریعا پزشک خود را در جریان قرار دهید :

• تب و لرز
• داغی مداوم یا قرمزی اطراف زانو
• تورم شدید زانو
• احساس درد در ساق پا و افزایش آن

 دوره نقاهت  پس از جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی 

مدت زمان دوره نقاهت و بهبودی بیمار، به میزان آسیب وارده به زانو و روش جراحی آن بستگی دارد و در صورتی که علاوه بر پارگی رباط صلیبی خلفی، زانو دچار آسیب های دیگری نیز شده باشد زمان درمان طولانی تر خواهد شد. همه بیماران پس از عمل نیاز به استفاده از عصا دارند تا فشار ناشی از وزن بدنشان روی پای جراحی شده اعمال نشود. 

پس از جراحی، انجام چند جلسه فیزیوتراپی جهت بازیابی قدرت فرد و عملکرد حرکتی زانو ضروری می باشد که تعداد جلسات آن طبق نظر پزشک یا فیزیوتراپیست تعیین می گردد و بیمار با رعایت تمام اصولی که پزشک دستور داده است پس از گذشت زمانی معین، به بهبودی کامل دست می یابد که این زمان معمولا بین شش ماه تا یک سال به طول می انجامد. 

بازیابی قدرت و عملکرد طبیعی بیمار با استفاده از فیزیوتراپی ، بعد از یک آسیب خفیف سریع تر از زمانی اتفاق می افتد که فرد نیاز به جراحی دارد. اگر شخص دچار پیچ خوردگی رباط شده باشد در طی چند هفته و به کمک جلسات فیزیوتراپی می تواند به انجام ورزش و فعالیت های سابق خود بازگردد.

در حالی که پس از عمل جراحی باید به بیمار زمان داده شود تا رباط های زانوی او به یک بهبودی نسبی برسند. همچنین انجام فیزیوتراپی زانو ضروری می باشد تا پای بیمار آماده بازگشت به فعالیت های ورزشی شود.

به تاخیر انداختن و عدم انجام جراحی بازسازی رباط صلیبی خلفی چه عواقبی به همراه دارد؟

غالبا به تمام افرادی که دچار پارگی رباط صلیبی هستند توصیه می شود که اقدام به عمل جراحی و درمان کنند. هنگامی که رباط صلیبی شخص پاره می شود فرد دچار نوعی ناپایداری و سستی در زانوی خود می شود که موجب از دست دادن توانایی حرکت زانو می شود و هر از چند گاهی پیچ خورده و متورم می شود و به تدریج این اتفاق منجر به پارگی منیسک و آرتروز زود هنگام و ساییده شدن مفاصل در فرد می شود.

به همین علت به تمام افرادی که دچار این عارضه هستند پیشنهاد میشود جهت پیشگیری از عوارض بعدی اقدام به جراحی زیر نظر پزشک متخصص نمایند و آن را به تعویق نیندازند. 

البته توجه به این نکته نیز حائز اهمیت می باشد که قبل از انجام جراحی زانوی بیمار نباید هیچ دردی داشته باشد که پزشک قبل از انجام عمل روش های کاهش درد را به بیمار ارائه می دهد. به تاخیر انداختن زمان بازسازی رباط صلیبی خلفی مخصوصا اگر ورزشکار هستید کار درستی نیست زیرا هر روزی که این عمل را به تاخیر بیندازید میزان ابتلای شما به آرتروز زانو نیز بیشتر می شود و ممکن است نتیجه مطلوبی از جراحی حاصل نشود.

پس در صورت اطلاع از این عارضه در زانوی خود سریعا با مراجعه به متخصص ارتوپد و پس از انجام معاینات دقیق، سلامتی کامل را به پاهای خود برگردانید.

مراقبت های بعد از جراحی تعویض مفصل زانو

مراقبت های لازم پس از عمل بازسازی رباط صلیبی خلفی

• تورم پس از جراحی

در روزهای اول پس از جراحی پای خود را به صورت مستقیم و کمی بالاتر از سطح قلب قرار دهید. همچنین می توانید از کمپرس یخ جهت کاهش تورم و درد استفاده کنید.

• پانسمان زانو

پزشک در پایان جراحی شکاف های ایجاد شده روی محل را بخیه زده و پانسمان می کند و شما موظف هستید پس از ترخیص از بیمارستان نکات گفته شده در این مورد را رعایت کنید. محل زخم را تمیز و خشک نگه دارید و هنگام دوش گرفتن از یک پوشش پلاستیکی جهت حفاظت از زخم استفاده کنید. پزشک به شما خواهد گفت چه زمانی باید پانسمان خود را تعویض کنید و به حمام بروید.

• تحمل وزن روی پای آسیب دیده

اکثر افراد پس از جراحی به استفاده از وسایل کمکی مانند عصا یا واکر نیاز دارند تا به پای جراحی شده فشار وارد نشود. پزشک زمان مناسب کنار گذاشتن وسایل کمکی را مشخص خواهد کرد و در این زمان شما می توانید با رعایت پاره ای نکات وزن خود را تا حدودی روی پای جراحی شده اعمال کنید.

بیمار چند روز پس از جراحی نیز به مطب پزشک مراجعه کرده و پزشک وضعیت و روند درمان بیمار را ارزیابی می کند و سایر برنامه های درمانی را آغاز می کند.

• مصرف داروهای تجویز شده توسط پزشک جهت کاهش درد و ناراحتی بیمار.همچنین ممکن است پزشک داروهایی نظیر آسپرین را برای پیشگیری از ایجاد لخته خون به بیمار توصیه کند.
• رانندگی بعد از جراحی

پزشک در مورد تعیین زمان مناسب برای رانندگی بیمار، براساس شاخص های زیر تصمیم می گیرد :

• زانوی درگیر شده و میزان آسیب وارده به آن
• آیا اتومبیل بیمار مجهز به دنده اتوماتیک هست یا خیر
• روش جراحی اعمال شده
• میزان درد
• انواع داروهای استفاده شده جهت تسکین درد
• میزان توانایی بیمار جهت کنترل زانوی جراحی شده

اکثر بیماران معمولا پس از یک الی سه هفته می توانند رانندگی کنند.

به طور کلی نتایج پایانی جراحی بستگی به نوع و میزان آسیب وارده به زانوی بیمار دارد. مثلا اگر غضروف مفصلی داخل زانو به طور کامل از بین رفته باشد بازیابی کامل آن به حالت اولیه تقریبا غیر ممکن است و بنابراین بیمار باید سبک زندگی خود را تغییر دهد که گاهی مستلزم کاهش فعالیت های ورزشی و یا تغییر نوع فعالیت خود می باشد به گونه ای که تثیرات آن بر زانوی بیمار به حداقل برسد.